1、重型肝炎的中西医诊断及治疗,定 义,多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。,病 因,多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等,病 因,我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。,全国重型肝炎病因分布,发病机理,病毒直接损伤(H
2、DV)免疫损伤和凋亡 细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 体液免疫 细胞因子网络失衡 其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激 活诱导细胞死亡（AICD）等内毒素血症,细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关,引起肝细胞坏死凋亡的主要机制,细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍,内毒素血症,病毒性肝炎,肝枯否细胞功能,革兰阴性细菌感染,内毒素血症,单核巨噬细胞等,TNF及其他前炎症因子,肝损伤,病理改变,急
3、重肝：坏死面积肝实质的2/3，或亚大块坏 死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死2/3者，多不能存活 。亚重肝： 亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。慢重肝： 慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死,实验室检测,PT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高AST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之间 死亡者 1. 2,实验室检测,血浆胆固醇 ：重肝时下降 “一高三低” ：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT 谷胱甘肽-S-转移酶 ：GSTALT 提示预后不良
4、 乳酸： 2mmol/ L ,是预后凶险的指标 AFP,重型肝炎临床诊断,极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水黄疸进行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 以上 明显出血倾向PTA100或符合以下三条者 （1）年龄40岁 （2）非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性 （3）从黄疸出现至II度昏迷7天 （4）PT50 （5）T-Bil300mol/L。,肝移植标准,Clichy 标准：（北欧应用较多）昏迷或神志不清（相当于肝性脑病 3-4级）V因子30岁)。,肝移植标准,2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征 1、黄疸至脑病发生间期14天； 2、脑病出现时TBil20mg/dl；
5、 3、脑病出现时CT肝容积600cm3； 4、经3天肝辅助疗法脑病未改善； 以上4项符合3项者为肝移植适应证。,其它治疗研究,内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂：可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中肝细胞移植肝组织工程,并发症的治疗,补充凝血因子应用抑酸药降低门脉压局部止血药等,出 血,并发症的治疗,肝性脑病和脑水肿,并发症的治疗,肝性脑病和脑水肿,已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒加重脑水肿,并发症的治疗,肝肾综合征,国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin 0.5-2mg/4h iv)与
6、白蛋白联合静脉滴注方法对9例肝肾综合征患者治疗9天后，有7例逆转，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循环改善，同时抑制了血管紧张素系统的活性。血浆置换加血液透析或滤过，对肝肾综合征会有相当疗效。,并发症的治疗,自发性细菌性腹膜炎,并发症的治疗,自发性细菌性腹膜炎,中医对重型肝炎的认识,重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、出血等为主要表现，相当于中医学“急黄”、“瘟黄”、 “血症”范畴。,中医对重型肝炎的认识,伤寒论114条：“太阳病中风，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，或不大便，久则谵语，手足躁扰，捻衣摸床。”,中医对重型肝炎的认识,诸病源侯论急黄侯：“脾胃有热，谷气
7、郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”,中医对重型肝炎的认识,沈氏尊生黄疸：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”,病因,疫毒湿热痰浊瘀血,病机,疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，则神昏谵语；湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道外溢则发黄，痰浊上蒙清窍则神昏。,辨证施治,中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、湿热内蕴型、湿浊蒙窍型、气阴两虚型。以下将分别论述：,热毒炽盛,临床表现：黄疸迅速加深，高
8、热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满，呕吐不食，大便干结，小便少，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。治则：清热解毒凉血方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、茵陈、大黄等，同时可配服安宫牛黄丸或静脉点滴醒脑静注射液，如胃满呕吐难以口服者，可改为中药灌肠。,湿热内蕴,临床表现： 身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，下肢浮肿，纳差乏力，舌质暗红，苔白腻或黄，脉弦滑。治则：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤合四苓汤，茵陈、栀子、大黄、金钱草、白术、茯苓、泽泻，静脉点滴茵栀黄注射液或清开灵注射液。,湿浊蒙窍,临床表现：身目黄染深重，面色晦暗，神识恍惚，恶心欲呕，腹胀大，尿少，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡。 治则：化
9、湿泻浊开窍方药：菖蒲郁金汤加减：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白术、茯苓、泽泻、陈皮、厚仆，神昏者可配合苏和香丸或至宝丹。,气阴两虚,临床表现：黄色晦暗，面色黎黑，极度乏力，气短懒言，腹胀甚，不思饮食，皮肤瘀斑，舌质暗红，苔少，脉沉细无力。 治则：益气养阴、回阳救逆 方药：生脉饮合参附汤加减：人参、麦冬、五味子、制附子，或用独参汤，可静点参附注射液或参脉注射液。,预后分析,判断重型肝炎患者预后的4 项独立危险因素,总分5 ,为判断重型肝炎患者死亡的临界值,预后分析,年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男性预后更差 黄疸及凝血酶原活动度（PTA ）：黄疸越高PTA越低预后越差。 病原及病型：肝炎病毒
10、混合感染（HBV 与HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。,其它影响预后因素,预后分析,有无并发症：有严重并发症者预后差淋巴细胞源性趋化因子2（LECT2 ）：升高者预后差白介素-12 ：随病情好转逐渐升高,评价与展望,重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，大量资料表明，采用中西医结合治疗较单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用药。 提倡内外合治，多途径给药，除内服外，还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分发挥中药的治疗作用，提高临床疗效。,评价与展望,加强中医药治疗的研究，制定周密的科研设计，进一步筛选有效方药，研制有效的中药新制剂。,Thank you,
