1、,第三季度不良事件-跌倒坠床分析会,诚义 厚德 精术 至善,十二病区：食管肿瘤科 2018-10-20,诚义 厚德 精术 至善,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角： 指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下，一角只有总体积的110。,诚义 厚德 精术 至善, 护理不良事件发生率2.916.6 用药错误14.928.2 跌倒坠床20 一皮肤压伤2.511.6 非计划性拔管 1胸腔引引流管拔脱率3.8 2气管插管拔脱率322.5,全球关注病人安全:,中国循证医学杂志2003年3卷3期230-230页,诚义 厚德 精术 至善,是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度
2、的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件：,诚义 厚德 精术 至善,1 无：没有伤害2 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损伤3 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害4 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件5 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件,患者安全性事件的分级:,诚义 厚德 精术 至善,第一季度 跌倒事件共2例第二季度 跌倒事件共2例第三季度 跌倒事件共1例,2018年十二病区跌倒事件发生例数：,诚义 厚德 精术 至善, 案例分析一：事件发生回顾,王玉梅 女，82岁， 51278311 于201
3、8-06-20因食管恶性肿瘤收入院，生命体征平稳，既往有高血压40余年，糖尿病神经痛5年余，有尿频、尿急，尿不尽病史，拄拐杖活动，mosre跌倒危险因素评分75分，属高危，多次告知患者及家防跌倒注意事项。, 案例分析一：事件经过,2018-07-23 01:35患者自行去如厕时因卫生间灯损坏，光线差，于便池边摔倒，头部及膝盖处明显外伤，少量出血，立即汇报医生后于清创包扎，安抚患者及家属，告知相关安全注意事项，加强巡视。 护士长利用早会对事件进行分析，讨论，提出整改措施。,诚义 厚德 精术 至善, 案例分析二：事件发生回顾 张许年 男，68岁，51278971 于2018-06-26 因胆管恶性
4、肿瘤伴腹水收入院，生命体征平稳，患者高血压病史多年，未予治疗，mosre跌倒危险因素评分60分，属高危，告知患者及家防跌倒注意事项。 。,诚义 厚德 精术 至善, 案例分析二：事件经过,于01:00如厕时跌倒，右臀不部着地后出现右下肢行动迟缓，无外伤，右下肢肌力3级，急查颅部CT显示脑萎缩，遵医嘱予活血化瘀后，症状缓解，右下肢肌力5级。 护士长利用早会对事件进行分析，讨论，提出整改措施,诚义 厚德 精术 至善,跌倒发生原因分析鱼骨图：,护理不良事件分析,培训不到位,人员紧张无陪护,警示教育不够,管理因素,思想上未引起重视,核心制度未落实,薄环督导不到位,跌倒评估流程不具体,跌倒标识不明显,环境
5、,跌倒措施不到位,缺乏安全意识，思想上不重视,患者,文化程度低，依从性差,穿着不合适,与疾病有关的感觉、平衡障碍,交接班、病情掌握不全,评估工具掌握不够,未及时巡视病房,护士繁忙、宣教不到位,风险防范意识不足,工人责任心不强,护士,风险防范意识不足,诚义 厚德 精术 至善,光线暗,年龄大、营养差,病房内没有扶手,未穿防滑拖鞋,地面光滑，不防滑,卫生间地面潮湿,诚义 厚德 精术 至善,科室分析持续改进记录,跌倒后科室予处理,1、护士长召集护理人员对跌倒事件进行分析，总结，整改，提出防范措施。 2、新病人入院时，普遍向患者及家属进行防跌倒知识宣教，留陪护一人，mosre45或65岁，在床头有防跌倒
6、坠床的标识，并于防跌倒的告知书签字。 3、值班护士加强巡视病房，发现问题及时解决。 4、科室定期组织病人及家属开展跌倒坠床小讲座，加强安全防范措施。,诚义 厚德 精术 至善,预防跌倒/坠床护理流程,诚义 厚德 精术 至善,跌倒后科室予处理,诚义 厚德 精术 至善,Morse跌倒评估与措施表,预防跌倒/坠床告知书,科室健康小讲座,住院病人跌倒的防范管理,1,提供安全、防跌倒的环境，光线充足，清除障碍,2,全面评估病人况，做好沟通与记录，所有患者签写知情告知书,3,加强病房巡视，严格交接班,诚义 厚德 精术 至善,住院病人跌倒的防范管理,4,做好防跌倒的知识宣教，床头有防跌倒标识，高危患者外 出检查或下床活动时，悬挂跌倒标识,5,保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除,诚义 厚德 精术 至善,事 件 反 馈,这起护理不良事件发生后，我们认真检査病区环境，针对不足及潜在的安全隐患进行了整改，凡事做好预防工作，对安全隐患及早采取有效措施，将安全集中在预防上，积极主动地控制，最大限度地消除危害，减少损失。,诚义 厚德 精术 至善,谢谢聆听！,诚义 厚德 精术 至善,
