1、CT在腹部外伤中的应用,简介 脾 肝 肾 膀胱 胰腺 膈肌损伤 主动脉损伤 肠损伤,一般情况,创伤是四十岁以下死亡的主要原因。创伤死亡中腹部外伤占 10%。,腹部创伤CT表现形式：, 腹腔积液 增强对比剂外溢提示活动性出血 裂伤： 线形或斜行区 血肿： 椭圆形或圆形区 挫伤： 模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿,裂伤,挫伤,血肿,气腹,血供中断,活动性出血,腹腔积液,包膜下血肿,闭合性腹部外伤的非手术治疗,50%脾损伤 、 80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗；实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。CT 具有较高的分辨率， 可以用于对患者的排查，有着重要的
2、诊断价值。 CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访。患者无须特殊准备。,创伤分类,钝器伤（闭合性损伤）穿透伤（开放性损伤）,钝器伤CT检查方法,一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。无须口服对比剂充盈,穿透伤CT检查方法,穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查后让病人口服对比剂（50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中） 后再次扫描。对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫升口服对比剂。,一.脾脏,脾是最常受伤的实质性器官 （25%）。the American Associa
3、tion for the Surgery of Trauma (AAST) 认为脾损伤 的CT分级价值有限，因为它无法预测非手术治疗的成功率。,病例1,图13,典型脾挫伤患者1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3.无对比剂外溢或腹腔积液,结论,由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。,病例2,图15,1.线形低密度裂伤2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。3.腹腔积液。,结论,该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。,病例3,22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。,1,2,3,结果,1.围绕
4、脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。4.脾门区对比剂外溢。,结论,这种情况下非手术治疗往往是失败的。,二. 肝,肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静脉、 肝动脉、 门静脉分支丰富。强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。,肝裂伤活动出血示意图,病例4,不同类型的肝脏损伤,病例4,图示：1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合
5、挫伤4. 肝周积液液5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常,病例5,病例5,病例5,肝右叶门静脉中断 ( 4 级) CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低,关于CT增强,活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。,病例6,病例6,CT表现：,1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) 2. CT增强出现强化3.强化与腹腔没有相关联,结论：,CT显示对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。,病例7,病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤
6、表现为树枝状。,病例8,病例分析,肝外伤患者需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时相？3 肝周对比剂来自何处？,分析,静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此, 肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。,讨论, 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前 70% 的出血已经停止。 更重要的是，手术病人需要输血，比非手术治疗更为复杂。 今天， 大约 80%的病人采取非手术治疗。 10-25%的病人出现并发症 ，包括：
7、 出血 (2-6%)，肝脓肿 (1-4%),三. 肾外伤,病例9,穿透伤患者,21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。,分析,肾周间隙中有一血肿。 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加 。CT排泄期不符合采集系统表现。,病例 10,侧面刀刺穿透伤患者,讨论,CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示） 该病人采取非手术治疗,钝器伤,90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤
8、不同，肾损伤还需要评估收集系统。,病例11,病例11,病例11,这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。这是一个外伤后节段性梗塞病例,病例12,肾包膜下血肿（I级肾损伤）,肾损伤的分类,Michael Federle将肾损伤分为四类：1.轻度损伤：o 肾挫伤。o 肾和包膜下血肿。o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。o 小段梗死。2.中度损伤：o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。o 节段性梗塞。3.重度损伤：o 肾裂伤累及集合系统o 严重缺血（ 由于动脉闭塞）。4. 收集系统破裂。,四. 膀胱,病例13,病例13,病例13,男， 65 岁，汽车撞
9、伤，失去知觉约 2 分钟。导尿管引流出血尿。骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。,病例13CT常规检查,分析,有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。膀胱直肠隐窝积液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。,膀胱造影前后CT对比图像膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。,五。胰腺,1.少见，仅占 0.4%2. 1.1%为穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发生率。3.单独损伤少见。4.通常是复合性损伤的一部分
10、。,病例 14,一般资料,车祸伤患者。生命体征稳定，下腹部轻度压痛,分析,腹腔器官正常，没有腹腔积液胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。,上述情况是一个例外。更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。,病例15,分析,复合性损伤患者。包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。,病例 16,胸片:79 岁，车祸伤昏迷患者，外院气管插管后转入,分析,对比分析静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃管。最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。这些提示膈肌破
11、裂。要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入对比剂充盈胃（下图）,左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现 领口征 ，为膈肌破裂的特征,同一个病人的冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成的“领口征”。,以上是膈肌损伤的特异性表现。非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“内脏依赖征” 。,内脏依赖征,病例17膈肌破裂显示“内脏依赖征”,分析,左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁是不正常的表现。右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离,病例18,病例18 右侧外伤患者,分析,胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液，或膈肌麻痹,CT示“领口征”提示膈肌 破裂,讨论,CT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。肝脏
12、外缘形态不正常（黄色箭头）。非特异性征象为肝脏后缘中断 （小蓝色箭头）横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及“领口征”。,七. 主动脉损伤,病例 19,22 岁，.男性，车祸伤（该高速行驶的车中弹出），患者昏迷伴有股动脉搏动减弱,分析,胸腔积液需要高度重视胸腔内出血脾脏内异常强化提示活动性出血双侧肾梗塞 （右侧血肿在其他图形显示）主动脉周围软组织密度影考虑诊断 ？双侧肾梗塞的原因？,膈肌水平的主动脉连续图像,分析,单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸主动脉固定在那儿。但是该病人栓子来源膈肌水平
13、的主动脉位置这里是主动脉固定的次要位置。,八. 肠损伤,病例 20,44岁，自杀男性，从 40 英尺高处摔到混凝土地面。抑郁症病史。查体：BP：90/54，面色苍白，冷汗，神志不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆显著畸形活动，全程血尿。CT如图：,分析, 脾周积液（黄色箭头）。 多处出现对比剂外渗 （绿色箭头）。 腹腔积液和气腹。 渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。,讨论,这位病人的问题是：1.有气腹就能诊断肠损伤吗？2小肠壁弥漫性增厚意味着什么？3.鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生在哪里？,讨论,关于气腹： 肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现 ！但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多假阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹腔形成气腹是最常见的原因。,讨论,事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损伤特有征象；弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌注或休克的结果。直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接损伤。口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接征象。通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。,谢谢,
