1、病例分析1续,问：1、该患者可能的医疗诊断及其依据？2、何为上消化道出血？其原因有哪些？该患者出血的原因是什么？3、上消化道出血的临床表现有哪些？,病例分析2,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药
2、物过敏史，无烟酒嗜好。,病例分析2续,体格检查：T36.7,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。辅助检查：Hb82g/L，WBC5.5109/L， PLT300109/L，大便隐血强阳性。问：1、该患者的可能医疗诊断及其依据？该患者出血的原因是什么？2、上消化道出血的出血量应该如何估计？3、患者应该采取何种措施止血？,病例分析3,患者，男，43岁，曾被诊断为“肝
3、硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血”，经治疗后出血停止，6年来反复出现呕血。10天前无诱因下反复出现呕血、黑便，呕鲜红色血1次，量约30ml，解柏油样便约10余次，量约800g，伴头晕、乏力，拟“上消化道出血”收入院。有肝病史多年。体检：T 37.3，P84次分，R 20次/分，BP15/8kPa，意识清楚，双侧瞳孔等圆等大，贫血外观，血常规：WBC：3.2109/L，Hb：47g/L，PLT：92109/L。积极止血，病情基本稳定，现再次出血，以解鲜红色血便为主要症状，量约800ml，血色素42g/L， BP10.5/7.6 kPa，病情危重转ICU.,病例分析4,男性，64岁。因反复腹胀、乏力
4、、尿少4年余，黑便2天，呕血1次入院。患者4年来反复感腹胀、乏力、食欲不振，经休息后症状缓解，但不久又发作。去年起食欲明显减退，甚至厌食，进食后上腹部感饱胀不适、恶心，有时呕吐，稍进油腻或肉食即发生腹泻，来我院检查，诊断为“肝硬化腹水”。给予护肝和支持治疗，病情稳定，起病来无反酸嗳气，无上腹部疼痛。2天前吃过芹菜后大便呈柏油样，量不多，每天一次，来本院门诊，在静滴西米替丁时突然呕出鲜血和血块，量约300毫升，同时感头晕，乏力，但无心悸、出汗。既往否认肝炎史及毒物接触史。,病例分析4续,体检：体温36.4，脉搏78次分，呼吸20次分，血压1810kPa，呈慢性病容，皮肤干枯，无出血点，无蜘蛛痣及
5、肝掌，面色灰暗黝黑，中度贫血貌，巩膜无黄染，牙龈无出血，老年男性乳房，两肺呼吸音清晰，无罗音，心率78次分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，肝未触及，脾左肋下2厘米，质软，无压痛，无包块触及。移动性浊音阳性。无血管杂音闻及。两肾区无叩击痛，两下肢踝关节轻度浮肿。实验室检查：血象：Hb76g/L，WBC2.6109/L，PLT70109/L。尿常规正常。粪便常规：呈柏油样，无虫卵，隐血(+)。丙氨酸转氨酶125u/L、天门冬氨酸转氨酶160u/L，白蛋白29g/L，乙型肝炎表面抗原及核心抗原均阳性，甲胎蛋白20gL。,病例分析5,患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林，每次2
6、片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心恼，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样量约700g，急诊入院，即往健康。体格查体：体温36.50C，脉搏88次/min，血压12.0/10.0kPa（90/75mmHg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡，四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过音，移动性浊音阴性。辅助检查：Hb 140g/L，大便潜血试验阳性。,定义,上消化道出血屈
7、氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血上消化道大出血数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20,病因,消化性溃疡（最常见）,十二指肠溃疡并发出血,胃溃疡并发出血,病因,门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血,急性糜烂出血性胃炎和胃癌,其他,临床表现,取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度出血前全身状况（有无贫血，心肝肾功能）,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,1、是上消化道出血的特征 性表现2、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、 量及速度3、呕血多
8、为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或 伴血凝块4、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴 别,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,1、是上消化道大出血最重 要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,1、大量出血后，24小时内 常出现低热，一般不超过 38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7 天以上，应考虑有并发症 存在。
9、,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，2448小时 达高峰，34天后恢复 正常。3、在补足血容量的情况 下，如血尿素氮持续升 高，提示有继续出血或出 血未停止。,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象,1、失血性贫血、正细胞正 色素性2、出血34小时以上才出 现贫血；3、出血24小时内网织红细 胞即升高，如持续升 高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细 胞可达1020109 /L， 血止后23天恢复正常；,实验室及其他检查,实验室检查血常规、肝肾功能、大便隐血内镜检查定位定性，可
10、同时治疗X线钡剂检查建议出血停止且病情稳定数天后进行其他如选择性动脉造影,鉴别诊断,1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 4、 确诊为肝硬化的病人，除静脉曲张破裂出血， 消化性溃疡亦可致,治疗要点,补充血容量、纠正水电解质失衡、防治失血性休克、止血治疗、病因诊断和治疗,补充血容量止血措施药物止血治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，经颈内静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始
11、宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,治疗要点,补充血容量止血措施药物止血治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗,一、常规止血药：去甲肾上腺素:血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。维生素K1:为肝脏合成凝血因子、所必需的物质
12、。,治疗要点,补充血容量止血措施药物止血治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗,二、抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、 潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,治疗要点,补充血容量止血措施药物止血治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗,三、降门脉压药血管收缩药-血管加压素 血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉 明、消心痛、心痛定生长抑素-善宁（人工合成八 肽）、施它宁（天然十 四肽）,治疗要点,补充血容量止血措施药物止血治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗,护理评估,病史诱因、发生时间、次数、量与性状出血病因评估出血量的评估
13、病人心理状态评估实验室及其他检查,出血病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 服用非甾体抗炎药、酗酒、创伤、应激史-急性胃黏膜损伤,出血量的评估,常用护理诊断,体液不足活动无耐力有受伤的危险：误吸、窒息、创伤等组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关知识缺乏恐惧,护理措施,一般护理病情观察用药护理三腔二囊管护理心理护理健康教育,1、休息与体位2、饮食护理
14、食管病变：应早期给予流质饮食，多次饮用微温或冰冻的牛奶较好。急性胃炎：禁食-进流质饮食急性腐蚀性胃炎可立即饮用牛奶、豆汁胃、十二指肠溃疡、空肠病变出血短期禁食-碱性饮料肝硬化并门脉高压症出血应禁食限蛋白、避免粗糙、坚硬、刺激性食物胆道疾病出血应禁食低脂饮食,护理措施,一般护理病情观察用药护理三腔二囊管护理心理护理健康教育,一、出血量的估计二、继续或再次出血的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；5、原有脾大门脉高压的病人在出血后常暂时缩小，如不见恢复肿大三、出血性休克的观察,
