1、任务7：肝硬化患者的护理,漯河医学高等专科学校内科护理教研室刘少鹏,项目三：消化系统疾病病人的护理,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,学习目标与要求,知识目标掌握：肝硬化患者临床表表现、肝硬化上消化道出血患者的护理、并发症观察要点。熟悉：肝硬化的概念、治疗要点、辅助检查、健康教育内容。了解：肝硬化的病因及病理生理。能力目标 能对肝硬化患者及其家属进行饮食、活动与休息等健康指导,病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移
2、动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。1、初步诊断为：？2、患者的护理问题有哪些？3、如何针对护理问题对患者进行护理？,案例导入,一、定 义,广泛性肝细胞坏死、结缔组织增生、假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉高压为主要表现。多种并发症（上消化道出血、肝性脑病，感染）,（临床表现）,慢性、进行性、弥漫性肝病,不同病因,二、病因和发生机制病因：,1.病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重叠感染,2.酒精中毒 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物的抵抗力。,3.代谢紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,4.工业毒物或药物 中毒性肝病,5.血吸虫病性肝
3、纤维化,二、病因和发生机制病因：,6.胆汁淤滞,7.循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,二、病因和发生机制病因：,肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,二、病因和发生机制机 制：,大结节性肝硬化D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3-5mm 最常见,一、病因和发生机制病 理：,三、护理评估健康史,（一）健康史评估 询问有无肝炎病史、嗜酒史、有无长期接触砷、磷、四氯化碳
4、等化学毒物；有无肠道感染史，胆道疾病史，充血性心衰，缩窄性心包炎病史。,代 偿 期 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,（二）身体状况 肝硬化起病隐匿，可达数十年，根据有无腹水、上消化道出血、肝性脑病等，将其分为两期：,三、护理评估身体状况,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,症 状：,体 征：,实验室检查：,三、护理评估身体状况,1、全身症状,肝功能减退的临床表现,2、消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,三、护理评估身体状况,3、贫血、出血倾向,肝功能减退的临床表现,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠
5、道紫癜,三、护理评估身体状况,4、内分泌紊乱,肝功能减退的临床表现,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,三、护理评估身体状况,门脉高压症,1、脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,2、侧枝循环的建立与开放,点击放大,三、护理评估身体状况,门脉高压症,3、腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,三、护理评估身体状况,肝触诊,三、护理评估身体状况,1、上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生,表现：呕血、黑便,可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer,三、护理评估身体状况（并发症）,2、感
6、染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减3、肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy) 为最严重的并发症,最常见的死亡原因,三、护理评估身体状况（并发症）,4、原发性肝癌,6、电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病,三、护理评估身体状况（并发症）,5、肝肾综合症 （功能性肾衰） 流经肾脏的有效循环血量减少，肾灌注不足 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症。,三、护理评估身体状况（并发症）,三、护理评估实验室检查,1.B 超: 可显示肝脾
7、大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区2.X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食管静脉曲张；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。3.CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水4.内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗,三、护理评估影像及其它检查,5.肝穿刺: 活组织送检，是代偿期肝硬化诊断的金标准。,三、护理评估影像及其它检查,1.代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期,2.失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症,三、护理评估治疗原则,（一）一般治疗1、休息、高热量、高蛋白、高维生素、
8、低盐,三、护理评估治疗原则,2、抗纤维化药物：秋水仙碱，S腺苷蛋氨酸、肌苷、辅酶A。3、支持治疗：失代偿期可用极化液+VitB、C 营养不良者：支链氨基酸、血浆、白 蛋白,三、护理评估治疗原则,钠盐：氯化钠1.5g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,螺内酯,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,400mg/d,160mg/d,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天。,：,：,三、护理评估治疗措施（腹水的治疗）,+,4放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎,放液
9、量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白40g/次,3提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等,三、护理评估治疗措施（腹水的治疗）,5腹水浓缩回输,六、治 疗: 腹水的治疗,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,6 . 经颈静脉肝内门体分流术,上腔静脉能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静
10、脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。1、初步诊断为：？2、患者的护理问题有哪些？3、如何针对护理问题对患者进行护理？,案例导入,三、护理诊断,1.营养失调 低于机体需要量 与严重肝功能减退、消化和吸收障碍有关。2.体液过多 与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关3.焦虑 与担忧本病预后及手术效果有关。4.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。5.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。,四、护理措施,（一）一般护理1.指导休息与活动：代偿期：参加轻体力活动；失代偿期：卧房休息为主，活动以不感到劳累为宜。,2.饮食护理（1）饮
11、食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、禁烟酒，干硬，油炸，辛辣刺激食物，少粗纤维的易消化饮食。（2）饮食护理要点：病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重11.5g。血氨正常者以豆制品、鸡蛋、乳类、鱼，猪肉为主。 肝性脑病 先兆的，应限制或禁食蛋白质；,四、护理措施,（二）病情观察 腹水的消长状况，意识状态，有无相关并发症，每日测体重，并记录出入量。（三）皮肤护理 每日温水淋浴，禁用刺激性沐浴液或者皂类 皮肤瘙痒时禁抓挠防止皮肤损伤， 着柔软宽大衣服， 受压部位皮肤给予热敷和按摩促进血液循环防止压疮。,四、护理措施,（三）腹水病人的护理1.体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者
12、取半卧位。2.遵医嘱限制钠、水摄入：钠-1.52g/d；水-1000ml/d左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。3.避免腹压骤增的因素：剧烈咳嗽、呕吐、用力排便。,四、护理措施,（三）腹水病人的护理4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂+血浆白蛋白 记录尿量，注意不良反应。5.腹腔穿刺放液：,四、护理措施,（四）用药护理：1、上消化道出血使用垂体后叶素应注意滴速，观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应。2、抗纤维化药物观察有无胃肠道反应及粒细胞减少现象。,能直接收缩小动脉及毛细血管有利于血管破裂处血栓形成；但同时可诱以心绞痛，对冠心病、高血压痛心衰患者禁用。,知识链接：,四、护理措施,（五
13、）心理护理 向患者及家属讲解保持稳定情绪的重要性，取得家属配合，指导家属以良好的情绪给予病人生理和心理上的支持。（六）健康指导1、休息和活动2、饮食指导3、皮肤护理指导,四、护理措施,课后习题,1.我国引起肝硬化最常见原因是A酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍 C遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎后 E循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人失代偿期最突出的表现是A消化道症状 B出血倾向 C腹水 D脾功能亢进 E电解质紊乱,3.肝硬化病人能量的主要来源是高生物效价蛋白质 B碳水化合物 C脂肪补充 D高维生素促进代谢 E纤维素补充4.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛
14、病，为进一步诊断作辅导检查，下列哪项不可能出现A清、球蛋白降低 B转氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾静脉和门静脉增宽 EX线吞钡检查示胃底静脉曲张,课后习题,5.肝硬化腹水患者的腹水性质是（ ）A.渗出液 B.漏出液 C.血性液 D.脓性液 E.以上都不是6.下列哪项不是肝硬化患者发生出血倾向的原因（ ）A.凝血酶原减少 B.凝血因子合成降低 C.脾功能亢进 D.肾上腺皮质功能减退 E.毛细血管脆性增加7.肝硬化出现全血细胞减少的主要原因是（ ）A、出血倾向 B、并发感染 C、脾功能亢进 D、内分泌功能异常E、以上都不是,8.肝硬化失代偿期最突出的临床表现是（ ）A、腹水 B、肝掌 C、低
15、热 D、出血 E、脾功能亢进9.肝硬化伴门静脉高压症的特征性临床表现是（）A、腹水、脾肿大、颈静脉怒张 B、腹水、脾肿大、腹壁静脉曲张C腹水、脾肿大、下肢静脉血栓形成 D腹水、脾肿大、门静脉癌栓形成E脾肿大、腹壁静脉曲张、颈静脉怒张,疼惜自己 从肝脏开始,门体分流手术之TIPS,门体分流手术之TIPS,门脉系统交通支,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,食管静脉曲张,内 镜 检 查,胃底静脉曲张,C T 检 查,腹腔镜检查：,上消化道出血原因,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,病例分析：,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。,该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。,该患者的并发症最可能是什么？诱因是么？该患者下一步的处理原则是什么？,该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？,临床病例：,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？,谢谢 Thank You !,
