1、消化性溃疡的治疗,消化性溃疡,一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡。该病是一种多因素疾病，其机制较复杂，概括为胃、十二指肠粘膜侵袭因素和防御修复因素之间失衡所致。侵袭因素主要有胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌(HP)、非甾体抗炎药(NSAID)等。防御修复因素有胃粘液、胃粘膜、碳酸氢盐等。其中HP和NSAID是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡的最常见的病因。本病一经确诊，就应该采取综合治疗，治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症的发生。,（一）一般治疗,生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张。原则上须强调进餐要定时、避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖
2、啡等饮料。牛乳和豆浆能稀释胃酸于一时，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应即戒除，服用NSAIDs者，应尽可能停服。,（二）药物治疗,1 消化性溃疡药物分类与应用21 制酸剂：胃酸是正常人体生理所必需，酸过低将导致消化不良等影响，ph=4是胃液杀菌效应的临界水平。因此，目前国内外学者都主张适度抑酸。碱性制酸药中和盐酸，使胃酸降低同时也降低胃蛋白酶活性。,(1)吸收性抗酸药：此类药物(如碳酸氢钠)口服后，除在胃内中和胃酸外，尚易被肠道吸收而引起碱血症，因此还可用于酸血症和碱化尿液。 (2)非吸收性抗酸药：此类药物含有难吸收的阳离子，口服后只能直接
3、中和胃酸而不被胃肠道吸收。有些胶体制剂(如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁)除能中和胃酸外，尚能在溃疡面上形成一层保护性薄膜，以减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀、消化作用。,22 H2受体拮抗剂：H2受体拮抗剂能阻止组胺与胃粘膜上的H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。能抑制胃酸分泌，缓解症状，促进溃疡的修复及愈合，常被临床医师作为治疗消化性溃疡的首选药物国内常用的药物有3种，西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。,23 质子泵抑制剂(PPIs) PPIs即H+/K+ ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是
4、胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同且有着不同的特点，即夜间的抑酸作用好、起效快，能抑制基础胃酸的分泌。PPI包括奥美拉唑(洛赛克、奥克)、兰索拉唑(达克普隆)、潘妥拉唑(泰美尼克)、埃索美拉唑(耐信)和雷贝拉唑(波立特)。,24 胃粘膜保护药：加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复，是治疗消化性溃疡的重要环节之一。(1)胶体次枸橼酸铋( (2)硫糖铝3)铝碳酸镁 (4)前列腺素(5) 康复新液。,25 杀灭幽门螺杆菌(1)含铋剂三联：CBS240mg，2次日+甲硝唑400mg，2次日十四环
5、素500mg，2次日，或CBS240mg，2次日+甲硝唑400mg，2次日+阿莫西林500mg，2次日，或CBS240mg，2次日十甲硝唑400mg，2次日+克拉霉素250mg，2次日，疗程12周，Hp根除率85以上。,(2)含质子泵抑制剂三联：奥美拉唑20mg (或其它PPI制剂)，2次日+甲硝唑400mg，2次d+克拉霉素250mg，2次日，或奥美拉唑20mg(或其它PPI制剂)， 2次目+甲硝唑400mg， 2次d+阿莫西林1000mg，2次日，或奥美拉唑20mg(或其它PPI制剂)，2次日+克拉霉素250mg，2次日+阿莫西林1000mg，2次日，疗程1周，Hp根除率90以上。,(3)
6、在三联疗法根除失败时可用四联疗法：为含铋剂三联+质子泵抑制剂，疗程1周。,（4）抗H.pylori治疗后复查：抗H.pylori治疗后，确定H.pylori是否根除的试验应在治疗完成后4周时进行。接受高效抗H.pylori方案（根除率90）治疗的大多数DU患者无必要进行证实H.pylori根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立H.pylori是否根除。因GU有潜在恶变的危险，原则上应在治疗后适当时间作内镜检查和H.pylori复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确立H.pylori是否根除。用基于尿素酶的试验（RUT、UBT）进行检测时，至少在复查前的一周应停用PPI
7、或H2一RA，以免影响检测结果可靠性。,26 难治性溃疡：如果考虑为难治性溃疡，处理原则如下：首先明确患者的依从性，即是否已经服用标准剂量的抑酸剂，以及服药方法是否正确：有无可以去除的原因，包括Hp感染未根除或NSAIDs未停用；,对胃溃疡患者须除外恶性溃疡; 对非典型部位的溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡，应该排除胃泌素瘤的可能性；有时需考虑到一些少见的溃疡性疾病，如克罗恩病;如果以上情况均没有，考虑为真正的难治性溃疡，应注意药物代谢的个体差异，可以将H2RA换为PPI，或换用另一种PPI： 延长治疗疗程或增加药物剂量，直至溃疡完全愈合。,（三）消化性溃疡手术治疗 手术适应证：(1)大量出血经内科紧急处理无效；(2)急性穿孔；(3)瘢痕性幽门梗阻；(4)内科治疗无效的顽固性溃疡；(5)GU疑有癌变。,
