1、深静脉血栓的诊疗,岳阳市中医院 脑病一科,血栓和栓塞,血栓（thrombosis） 流动的血液在血管腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔 栓塞（embolism） 心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管的综合征,一 概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉回流障碍；下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。最严重的并发症为肺动脉栓塞,二 病因,魏尔啸(Virchow) 提出三大因素（魏尔啸三联征）静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状况,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志
2、 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,危险因素,危险因素：包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,（一）静脉血流滞缓,在深静脉血栓形成起关键作用常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成,（二）血管壁损伤,血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤 静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓,（三）血液高凝状态,常见
3、于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药（影响凝血功能）血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。,三 病理,红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小板构成混合血栓 头部为白血栓，颈部为白血栓和红血栓的混合，尾部为红血栓,血栓的发展,向主干静脉的近端和远端蔓延 纤维机化 再管化 破坏静脉瓣膜血栓形成 溶解 崩裂为栓子 肺动脉栓塞,血栓沿着静脉朝近端生长.,血栓脱落,肺栓塞,血栓沿着静脉朝近端生长.,四 临床表现及分型,下肢DVT的三大表现疼痛肿胀浅静脉怒张（Homans征阳性）,疼痛,血栓形成后，深筋膜间隙内压力
4、升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛深静脉血栓广泛累及肌肉静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈,判断严重程度标准重度：患肢周径健肢7cm以上中度：患肢周径健肢46.9cm 轻度：患肢周径健肢3.9cm,肿胀,临床分型,中央型 ：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静 脉血栓 周围型 ：小腿肌肉静脉丛血栓 、小腿深静脉血栓混合型 ：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓,股青肿,下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽,股青肿,股白肿,下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及
5、高张力。合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状,五 并发症,肺动脉栓塞 ：最严重的并发症（胸痛、咯血及呼吸困难）深静脉血栓形成后综合征 ：下肢静脉曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。（溶栓治疗中最主要的并发症是出血）,六 诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。,（一）辅助检查,1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情
6、况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.B超 ：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测,（一）辅助检查,3.下肢静脉造影 ：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断5.核磁静脉成像（有一定局限性）,（二）临床可能性评估和诊断流程,1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。临床可能性:低度0；中度
7、1-2分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,2.DVT诊断流程,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期,七 治疗,()DVT的早期治疗1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。 溶栓 纤溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林手术治疗 静脉血栓取栓术预防并发症 下腔静脉滤器,（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80100U/
8、kg静脉注射，之后以1020U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每46小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始
9、常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.56.0mg/天,23天后开始测定INR,当INR稳定在2.03.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。,（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。 (5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。
10、,2.溶栓治疗：（1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；（2)降纤药物:常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。,（3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险。（4)溶栓治疗的禁忌证:溶栓药物过敏；近期（24周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg)；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜
11、炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用。,3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：采用球囊扩张、支架置入等方法6.下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞（PE）的发生,(二）DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1.抗凝治疗2.其他治疗：（1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。（2)类肝素抗栓
12、药物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分3.物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。,八 护 理,风险评估,高危组:有DVT或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术中危组：年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min,恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭低危组：年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内,护理评估,患肢疼痛发生的时间、部位患肢肿胀、浅静脉扩
13、张程度，测量患肢周径溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向，如皮下出血点，鼻、牙龈出血点，穿刺点、伤口渗血，血尿或黑便等。,护理诊断,疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关自理缺陷 与急性期绝对卧床休息有关潜在并发症 出血、肺栓塞,护理措施,一般护理缓解疼痛预防出血预防栓塞,一般护理,心理护理 休息与活动 急性期1014天严格卧床。每日行数次踝关节屈伸运动，每次35分钟，以促进静脉回流,缓解疼痛,观察和记录病人患肢疼痛的情况，每日测量患肢周径抬高患肢 患肢宜高于心脏平面2030cm有效止痛 可遵医嘱给与有效止痛措施非药物性措施 分散病人注意力,预防出血,监测凝血酶原时间 观察有无出血倾向 紧急处理出血 立即停用抗凝药，遵医嘱给与处理,预防肺栓塞,卧床休息 急性期绝对卧床休息1014天，禁止按摩、热敷患肢肺动脉栓塞 嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，高浓度吸氧,出院指导,绝对禁烟低脂、富含纤维素饮食适当锻炼使用弹力袜或弹力绷带，避免久站久坐严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间注意观察有无出血情况，定期复查出凝血时间。,预防DVT,1.抬高腿部、尽早活动增加腿部的血流速度恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积是低危病人预防血栓形成的最好方法2.梯度压力弹力袜 3.气压治疗仪,Thanks!,
