1、胃十二指肠溃疡的外科治疗与护理,P243,【教学目的与要求】1、了解胃十二指肠溃疡的病因、病理特点。2、熟悉胃十二指肠溃疡的治疗原则。3、掌握胃十二指肠溃疡的身心状况 和病人的整体护理。,案例导入,患者，男，40岁，主诉:剑突下及右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱食之后34小时，因剑突下及右下腹突然剧痛而醒，疼痛呈刀割样持续性。伴恶心呕吐数次。吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血。腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但以剑突下为主。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下可见少量游离气体。提问:.该患者诊断? .如果手术治疗，简述手术前应作哪些准备?,胃十二指肠溃
2、疡穿孔伴弥漫性腹膜炎,严密观察病情，定时测量生命体征，尤其注意腹部体征半卧位禁食禁饮、保持有效的胃肠减压维持水电解质与酸碱平衡使用抗生素控制感染术前常规准备：备皮备血药敏试验等,胃十二指肠溃疡的外科治疗与护理,P243,胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损称为胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer) 。 胃溃疡（GU） 十二指肠溃（DU）多见 DU：GU=3:1出血、穿孔、幽门梗阻、癌变,胃十二指肠溃疡概述,1、胃酸分泌过多： DU 胃蛋白酶活力增强 胃、十二指肠粘膜 “自身消化” 2、胃、十二指肠黏膜屏障受损 GU3、幽
3、门螺杆菌感染：DU患者HP的感染率为90100%GU为8090%。4、其他因素:精神状态,(一）病因,“没有胃酸就没有溃疡”,胃十二指肠溃疡概述,部位：溃疡一般为单发DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）。GU 85%发生于胃窦小弯、胃角。同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称为复合性溃疡。后壁穿孔为穿透性溃疡,(二）病理,外科治疗适应证,急性穿孔出血幽门梗阻药物治疗无效的溃疡癌变,外科治疗手术方法,外科治疗手术方法,1、胃大部切除术 切除远侧的2/33/4。大出血合并穿孔或幽门梗阻，力争48h内手术。 包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部,毕罗
4、(Billroth)氏式 1881年。 多用于胃溃疡。切除远端胃大部分，将残胃与12指肠吻合。 吻合后接近正常生理状态，术后胃肠紊乱少，但溃疡复发的机会多。,毕罗(Billroth)氏式 1885年 多用于12指肠溃疡，切除远端胃大部分后，缝闭12指肠残残端，残胃与上段空吻合。生理通道发生改变，术后并发症较多。,外科治疗手术方法简介,2、胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡,迷走神经切断术,P203,健康史了解一般情况、家族史、疾病史、用药史身心状况腹痛的性质、部位、时间、节律性及腹膜炎症状 有无幽门梗阻碍和营养不良的表现心
5、理状态,护理评估,胃溃疡： 进食舒适疼痛缓解十二指肠溃疡 进食舒适疼痛 饥饿痛，夜间痛,身体状况,急性穿孔急性大出血幽门梗阻癌变心理状态,1、腹痛：突发起始于上腹并迅速向全腹弥漫的剧烈而持续的腹痛2、休克症状、消化道症状3、体检时病人腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，肝浊音界消失等4、辅助检查：WBC增高、X线检查8090%膈下气体、腹穿,1、黑便、呕血、周围循环衰竭等2、休克症状及其它症状50-80-柏油便突然大量出血-呕血400 -循环失代偿、 800 -休克3、 体征：腹软、轻压痛、肠鸣 4、辅助检查：RBC下降、不宜钡餐,1、多见于十二指肠球部溃疡2、上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重 3、呕
6、吐：最突出症状 酸腐味的宿食，大量呕吐后疼痛可暂时缓解4、其它：尿少、脱水、贫血等5、体征：可见隆起的胃型、可闻及振水音、钡餐有三层现象。,巨大溃疡(2.5cm) 穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡,急性穿孔急性大出血幽门梗阻,治疗要点,1、单纯小穿孔 禁食水、胃肠减压、半卧位、营养2、手术治疗 68h非手术治疗无效 穿孔在12h内，行胃大部切除术 穿孔超过12h，行单纯穿孔缝合术 12肠穿孔可行单纯穿孔缝合术,1、非手术治疗禁食、卧床、补充血容量、止血、冷生理盐水洗胃、纤维镜电凝止血2、手术治疗 急性大血、68h内输血600800 反复大出血、50岁以上有动脉硬化、 大出
7、血合并穿孔可梗阻,1、非手术治疗禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡2、手术治疗 解除梗阻,焦虑疼痛体液不足营养失调潜在并发症,护理问题,一、非手术疗法和术前护理1、择期手术患者2、穿孔患者3、大出血患者4、幽门梗阻者5、心理护理6、术前插胃管留置导尿,护理措施,1、饮食管理：少食多餐、三高易消化无刺激性食物。2、拟迷走N切断术者： 测基础和最大胃酸分泌量,禁食、胃肠减压、半卧位、抗感染、严密观察病情68h无效行手术治疗,禁食、胃肠减压、半卧位、吸氧、输液输血、止血、NS200去甲8mg进行性出血者行手术治疗,1、术前3天温盐水洗胃2、控制饮食 完全梗阻者禁食 非完全梗阻者无渣半流3、输血输液、纠
8、正脱水及代谢紊乱,三分治疗 七分护理,二、术后护理（一般护理） 1、病情观察2、体位管理 3、术后活动 4、胃管护理5、饮食护理6、术后镇痛,三分治疗 七分护理,术后3h内应每半小时测量生命体征、尿量、切口等，以后改为每小时测1次，观察46h病情平稳即可.,先麻醉位，生命体征平稳改半卧位,早期下床活动，防术后肠粘连,10字原则 减压期间应禁食并补液加强营养。如胃内注药夹管并暂停减压1小时每天20ml生理盐水冲洗。 加强口腔护理。 术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,拔管后少量饮水第2日进半量流质第3日进全量流质饮食第4日可进半流质饮食第1014日可进软食术后1月内避产气食物等半年后恢
9、复正常饮食,使用镇痛泵,术后出血：十二指肠残端破裂：术后梗阻吻合口破裂或瘘倾倒综合征：,术后并发症的护理,时间：术后24h 、46d、1020d表现：咖啡色、呕血、黑便护理：禁食、遵医嘱给止血药或输鲜血，若未能止血、血压逐渐下降，应及时做好再次手术的准备,时间：术后24-48h 毕最严重 表现：右上腹突然剧痛等刺激征护理：给予胃肠减压、腹腔引流、各管道护理、伤口周围皮肤护理、静脉营养、防腹腔感染、并立即做好再次手术的准备,三分治疗 七分护理,吻合口梗阻：进食后呕吐不含胆汁 禁食减压、补液可缓解，2W无效手术输入端梗阻：见于毕术 急性：上腹剧痛、呕吐伴压痛不含胆汁，完全梗阻易发生肠绞窄 慢性：不
10、全完性进食1530分上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐为，保守治疗可缓解；全完性则突然剧痛，呕吐少不含胆汁，保守治疗无效则手术输出端梗阻：上腹饱胀、呕吐为食物和胆汁，保守治疗不见效则手术的准备,时间：术后5-7天、毕与 表现：腹膜炎、胃肠吻合外瘘护理：禁食、胃肠减压、充分引流、营养支持、消炎立即做好手术的准备,多见于毕式术后，一过血容量食后1020分钟剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，伴有肠鸣音亢进和腹泻等护理 少食多餐、进一低二高饮食、餐后平卧 2030分钟 避免过甜、过浓的流质饮食,（健康教育）,饮食：少量多餐、戒烟酒、避免刺激性食物保证充足的睡眠，避免精神过度紧张，保持良
11、好的身心状态，术后6周内不要举过重的物品。指导病人按医嘱用药，慎用或勿用致溃疡的药物，如阿斯匹林、咖啡因、泼尼松、利血平等嘱病人定期复诊，如有上腹疼痛节律发生变化或出现呕血、黑便时要及时就医,护理措施,测试题,胃、十二指肠溃疡急性穿孔并休克的护理不应 .取半卧位 .禁食，禁饮，输液 .胃肠减压 .严密观察血压和脉搏 .注射抗菌素胃十二指肠溃疡急性大出血的护理错误的是 .安静卧床，必要时给予镇静剂 .定时测血压，脉搏，记录呕血或便血量 .全流饮食，待出血停止后恢复半流饮食 .应用止血敏，对羟基卡胺，安络血等止血剂 .输液，输血治疗休克和纠正贫血，以血压恢复稍低于正常值,A,C,测试题,胃十二指肠
12、溃疡急性穿孔非手术最重要的是 .有效的胃肠减压 .正确的半卧位 .静脉补液 .应用大量抗菌素 .输血胃十二指肠溃疡急性穿孔的病人，术前准备和非手术疗法护理中，下列哪项是错误的 .为预防休克，病人应取平卧位 .禁食，禁饮 .保持有效胃肠减压，减少腹腔再污染 .维持水、电解质及酸硷平衡 .使用抗生素以控制感染,A,A,胃切除术后开始进食的指征，恰当的是 .切口疼痛消失 .病人想进食 .一般情况好转，体温正常 .肠蠕动已恢复正常 .无术后并发症出现胃大部切除术后并发倾倒综合征的病因是 .胃排空过快，食物过快进入空肠 .进食量过多 .低血糖 .胰岛素反馈性分泌过多 .胃切除过多,D,A,病例分析,男性
13、患者38岁。突起阵发性腹痛，伴腹胀、呕吐2天。查体T38，P93次/分， BP110/60mmHg。腹部饱满、胀气、除右下腹部有压痛外，无压痛反跳痛和肌紧张，肠鸣音亢进，腹部X线平片检查发现小肠高度胀气、扩张，并有多个液气平面，未见结肠用气。问题：1、此者最可能的诊断是什么？ 2、 首优问题是什么？,低位性肠梗阻,体液不足,第6节 肠梗阻病人的护理,学习目标了解肠梗阻病人常见护理问题熟悉肠梗阻病人进行护理评估掌握肠梗阻病人的护理措施,P252,1、概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinal obstruction）。是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠
14、,概述,2、分类,基本病因械性肠梗阻最常见动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻其它分类,肿瘤、疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物,概述,肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。,多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹。,1、按部位分 高位肠梗阻、低位肠梗阻2、按梗阻程度分 完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻3、按发展快慢： 急性肠梗阻、慢性肠梗阻,3、病理肠管膨胀肠壁变薄血运障碍坏死穿孔腹压增高膈肌上升呼吸循环障碍体液丧失脱水、电解质紊乱和代酸感染和中毒腹膜炎和全身中毒症状
15、休克和呼吸循环功能障碍 MODS,概述,(健康史),评估时应注意询问病人的年龄，有无感染、饮食不当、过劳等诱因了解有无导致肠管狭小等原因有无便秘、小儿蛔虫与肠套叠既往有无腹部手术及外伤史、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史,护理评估,(身心状况),腹痛呕吐腹胀停止排便排气,机械性肠梗阻的特点是阵发性绞痛，多位于腹中部腹痛间歇期不断缩短成为剧烈持续性腹痛时应考虑绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻，为持续性胀痛,常为反射性，呕吐物无食物和胃液高位肠梗阻呕吐出现早，频繁，呕吐物主要为胃液等低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物常为带臭味的粪便样物若呕吐物为血性或棕褐色液体，提示肠管有血运障碍麻痹性肠梗阻的呕吐呈溢出性
16、,一般出现较晚，其程度与梗阻部位有关高位肠梗阻由于呕吐频繁，腹胀不明显低位肠梗阻腹胀明显，遍及全腹结肠梗阻时腹周膨胀,完全性肠梗阻病人多停止排气、排便不完全性肠梗阻有数次少量排气、排便绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样便,护理评估,腹痛，伴有肠鸣,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀：程度与梗阻部位有关,肠型和蠕动波,(身心状况),全身变化休克征象腹部体征视诊触诊叩诊听诊心理状况,护理评估,单纯性机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波麻痹性肠梗阻满腹膨隆粘连性肠阻碍可见手术瘢痕,时单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜刺激征绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征,时因绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，可有移动性浊音,机械性
17、肠梗阻肠鸣音亢进，闻及气过水声或金属音麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失,（辅助检查）,实验室检查血红蛋白及红细胞压积升高，绞窄性肠梗阻、白细胞升高及中性粒细胞比例升高呕吐物及粪便见大量红细胞或潜血试验阳性电解质酸硷失衡X线检查：肠梗阻发生46h后，X线可见胀气的肠袢及阶梯状排列的气液平面绞窄性肠梗阻时，可见孤立、突出、胀大的肠袢梗阻部疽不同，X线表现也各有特点,护理评估,1、粘连性肠梗阻： 临床上最常见多数为腹腔手术，炎症，创伤，异物所致有典型的临床表现单纯性不全性肠梗阻，粘连带可引起完全性或绞窄性梗阻,常见机械性肠梗阻,2、肠扭转： 最严重的机械肠梗阻小肠扭转乙结肠扭转,1、多见男性青壮年有饱
18、餐后剧烈活动史2、腹痛剧烈多在脐周持续性牵涉到腰背3、呕吐频繁腹胀不显著或不对称4、严重者有明显腹膜刺激性5、X线符合绞窄性肠梗阻表现,1、多见老年男性、有习惯便秘史2、有多次腹痛发作史，排便排气后消失3、除腹部绞痛外、腹胀明显、呕吐不显4、钡灌检查，钡剂有扭转部位受阻，尖端呈鸟嘴形或锥形。,常见机械性肠梗阻,3、肠套叠：原发性见2岁以下的小儿 与饮食性质改变引起的肠功能紊乱有关 阵发性腹痛或哭闹、呕吐及果酱样大便腹部可及腊肠样光滑活动肿块，有压痛钡灌呈杯口状充盈缺损继发多见成人，因息肉肿瘤所致呈慢性症状,常见机械性肠梗阻,4、肠堵塞 以蛔虫或粪块堵塞多见 多为不全梗阻表现有脐周阵发性腹痛呕吐
19、腹部触及可变形、变位的团块肠鸣音亢进 粪块堵塞多见于老年人.,常见机械性肠梗阻,基础疗法解除梗阻：是关键 非手术疗法：胃肠减压、中医中药、单纯性蛔虫口服生植油、腹部按摩等肠套叠低压空气灌肠肠扭转采用结肠镜直视下插管。,治疗要点,1、可保证治疗效果、降低死亡率2、胃肠减压、纠下失衡、消炎、对症,（解除梗阻）,手术方法解除梗阻原因的术式： 如粘连松解术、如肠切开取异物，肠扭转复位术肠切除肠吻合术 短路手术肠造口和肠外置术,治疗要点,疼痛 不舒适 体液不足 低效型呼吸形态潜在并发症,护理问题,（非手术治疗护理）,1、一般护理2、胃肠减压3、 记录出入量和补液4、防止感染5、对症护理6、治疗配合护理7
20、、严密观察病情 8、手术前准备,护理措施,1、禁食，肠功能恢复进食，忌产气物2、生命体征平稳，给予半卧位3、心理护理,1、吸出积气积液、降低压力、改善循环、减少细菌与毒素、改善全身情况2、观察记录引流的质和量、发现血性液考虑绞窄,1、呕吐量、胃肠减压量及尿量2、纠正体液紊乱是极重要的措施3、合理安排输液种类4、尿量40，补钾促进肠蠕动,1、呕吐者头侧一边2、无肠绞窄者，用阿托品解除痉挛3、切忌随意使用吗啡,1、胃管灌药，100ml/次，夹管1h2、无绞窄者，胃管灌石蜡油30ml/次、30%硫酸镁等低压灌肠，刺激排便3、肠套叠空钡灌肠前注射镇静药，复位后观察有无腹膜刺激症等 4、粪块或蛔虫肠堵塞
21、可100ml石蜡油胃管注入或驱蛔治疗,1、阵发性腹痛，腹痛间歇期缩短或出现持续性腹痛伴频繁阵发性加剧2、病情发展迅速，中毒症状加重，休克出现早或难以纠正3、腹膜刺激征明显，体温上升，脉速，白细胞计数增高 4、腹胀不对称，腹部可触及痛性包块5、非手术治疗无效者6、呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物呈血性7、X线检查显示孤立、胀大、固定的肠袢影像，假肿瘤阴影，肠间隙增宽,（手术后护理）,1、一般护理2、胃肠减压护理3、并发症观察护理,护理措施,1、观察生命体征、腹部症状与体征2、体位麻醉醒后，给予半卧位3、饮食：术后暂禁食，输液补充能量肛门排气，少量流质，逐步过度到半流质肠吻合术后，进食时间适当推迟4
22、、活动：促进肠蠕动，防止再粘连,1、十字原则2、胃管肠蠕动恢复可排除3、腹腔引流管23d后量渐少，24h20ml排除，防瘘则710d,1、感染：腹部胀痛、发热、WBC增高，切口红肿，若引流管周围流、粪臭味液时有肠瘘的可能性。2、切口裂开：多发生在术后1周见于年老体弱，心理护理、内脏不还纳、NS纱布覆盖,（健康教育）,消除病因：告知病人积极治疗腹外疝等引起梗阻的原则，保持大便通畅出院指导：嘱病人不吃不易消化和刺激性食物，不暴饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈运动若有腹痛、腹胀、停止排气排便等不适，及时就诊,护理措施,【小结】,肠梗阻的共同表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，它不但
23、导致肠管功能与局部解剖及病理上的改变，同时也引起病人心理和全身性生理方面的紊乱，病情严重者如绞窄性肠梗阻的死亡率仍相当高，应予高度重视。,在机械性肠梗阻非手术疗法的观察中，对于判断肠管绞窄最重要的变化是 .腹痛加剧，阵发性疼痛转为持续性绞痛 .呕吐更频繁 .腹胀加重，可见肠型和肠蠕动波 .水、电解质紊乱及酸中毒更明显 .腹部可扪及条索状肿块,A,A1型,肠梗阻的手术护理，错误的是 .禁食禁饮 .胃肠减压 .静脉输液 .术后卧床一周 .继续用抗生素男孩2岁，阵发性啼哭，烦躁不安，不肯进食，有呕吐并解粘液血便30ml，发病后3小时入院。体检：体温39，脉搏110次/分，白细胞10109（1000/mm3）中性90，应采取哪一项措施 .胃肠减压 .空气灌肠复位 .急诊手术 .物理降温 .应用抗生素,D,B,A2型,请预习第8、9节内容,病例,患者，男，23岁，因上腹部节律性疼痛5年余，尤其餐前为甚，后因饮酒出现呕吐咖啡色液体约150ml，胃镜室检查发现如下图：请大家根据上述情况对该患者作出正确的诊断,胃十二指肠溃疡概述,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，直径2.5cm，深度1.0cm，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。直径大于3cm称为巨大溃疡。病 程：4-8周,(二）病理,
