1、西藏大学医学院,腹 部 检 查,腹腔内有很多重要脏器： 消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统,腹部的检查顺序：,视、听、触、叩腹部的范围：上起横膈、下至骨盆、前面和侧面有腹壁组成、后面为脊柱和腰肌。,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位： 肋弓下缘、胸骨剑突、脐、 髂前上棘、腹股沟韧带、 耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘。,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,1
2、、肋弓下缘（costal margin）,组成： 第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成： 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义： 用于肝脏的测量,3.腹上角 （infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型： 正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐 （umbilicus）,部位： 为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）,组
3、成： 髂脊前方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘（external margin of retus muscle）,组成： 相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线 （midline of abdomen）,组成： 前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinal angle）,组成： 背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域,体表 标志,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成
4、几个区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区呈“井”字形。,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,四分区各区的主要脏器如下左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺 右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部左下腹
5、：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。,检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避受凉。,病人的 体位,1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况,腹部视诊的内容,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。,正常 平坦,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平
6、面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、 畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),全腹膨隆 1）腹腔积液 蛙腹：见于腹壁松弛、腹腔有漏出性积液（腹水）时，如肝硬 化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征 尖腹：见于腹膜炎时 2）腹内积气：见于胃肠内积气，如肠梗阻、肠麻痹。腹腔内游离性积气，如胃肠穿孔、人工气腹。 3）腹腔内巨大包块：如足月妊娠、卵巢巨大囊肿,异常 全腹膨隆,腹部外型,腹水,腹水,局部膨隆：见于 脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝,视诊应注意：,鉴别局部隆起为腹壁/腹腔内病变：平
7、卧，抬头，使腹壁紧张时，肿块变 清楚 位于腹壁上，消失触不到 位于腹腔内。,、腹部凹陷:(明显低于肋缘耻骨平面),局部凹陷: 手术后腹壁瘢痕收缩所致。,全腹凹陷： 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病 所致的恶病质(舟状腹)。,全腹凹陷,腹 部 外 形,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常：不显，消瘦、老年皮肤较薄而松弛者、皮肤白皙者可见， 呈直条纹状且不迂曲。 异常：静脉显而易见、迂曲变粗，称腹壁静脉曲张，见于肝硬化门脉
8、高压症和上、下腔静脉阻塞。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,腹壁静脉,4. 胃肠型和蠕动波 正常：除老年、经产妇和消瘦者腹壁菲薄、松弛以外不应见到异常原因：示胃肠道梗阻,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 为血液
9、自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,腹纹 白纹 紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部 脐疝,脐,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：
10、 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,上腹博动,腹 部 皮 肤,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点：1.体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。2.医师站于病人右侧，手温暖柔和3.顺序：逆时针方向，先健康部位4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地 进行滑动触摸。步 骤：先行浅触诊(下压约1CM左
11、右)，然后行深触诊 (下压约 2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过 交谈转移注意力， 减少腹肌紧张。,的内容,腹壁紧张度压痛和反跳痛液波震颤腹部包块腹部脏器触诊,浅触诊 深触诊浮沉触诊,紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎 板状腹胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳
12、痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛。如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。,压痛部位常为病变所在反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,腹部包块,注意其:部位形态表面边缘质地大小压痛活动度 搏动等,当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,问 题：,腹部包块 1. 诊断步骤 腹壁上 确
13、定有无包块部位 腹腔内 腹膜后,结合病史进行试验室和器械检查,对包块的具体描述 (形态、大小、质地、移动性),2. 腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,液波震颤,液波震颤检查法示意图,1.检查方法： 一手掌平贴一侧腹壁、一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,脏器检查
14、,肝脏触诊 (palpation of liver)脾脏触诊 (palpation of spleen)胆囊触诊 (palpation of gallbladder)肾脏触诊 (palpation of kidney)膀胱触诊 (palpation of bladder)胰腺触诊 (palpation of pancreas),医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐 渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。,单手触诊,肝脏的单手触诊法,肝脏触诊
15、示意图,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,肝脏双手触诊,肝脏双手触诊法,双手法触诊肝脏时： 用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,触及肝脏应描述: 肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,右手的触诊方法同前,大小（size）正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm； 深吸气时剑突下3cm ； 深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大
16、：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：如唇，正常肝脏质中：如鼻尖，急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血质硬：如前额，肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（ superficial state and edge ）,正常肝脏： 表面光滑，边缘整齐肝淤血： 表面光滑，边缘钝圆肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse） 一般人：无 见于 ：右心室扩大（扩张性） 腹主动脉搏动（传导性）
17、肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎肝震颤（liver thrill） 见于：肝包虫囊肿,肝 脏： 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下1000ML）。,腹水叩诊,腹部叩诊音：多为鼓音腹水的叩诊移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。提示腹水1000ml以上。,在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。 正常肝上界于第肋
18、间隙，肝下界于右季肋下缘。,肝脏叩诊,肝脏叩诊的临床意义,脾脏叩诊：正常在左腋中线上第911肋间，其宽度约47cm，前方不超过腋前线。胃泡鼓音区（Traube区）：在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。膀 胱叩诊：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。,肝区及其它部位的叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义。 胆囊位于深处，被肝脏遮盖
19、不能用叩诊检查 胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊 区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,肝脏叩击痛,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢见于：饥饿状
20、态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,正常：45次/分。活跃：10次/分。亢进：10次/分，响亮、高亢减弱：1次/35分。消失：35分以上未听到。,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时， 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧 支循环形成,临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹
21、或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。,听诊振水音,检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,第六节 腹部常见病变的主要症状与体征,腹部常见疾病的主要体征,腹部常见疾病的主要体征（续）,3. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1. 你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张？,2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,6. 怎样进行肝脏、脾脏触诊？,4
22、. 一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反 跳痛提示什么？,5. 腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部 触诊？,11. 当触及腹部包块时，为了鉴别包块 性质，应了解哪些内容？,7. 肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,8. 怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,9. 胆囊肿大有何临床意义？,10. 怎样触诊肾脏？如何评价肾肿大？,16. 怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？,12. 叩诊肝浊音界消失时提示什么？,13. 怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有 何意义？,14. 一年青患者，有高血压，在左右上腹部可 听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？,15. 何谓肠鸣音话跃与亢进？肠鸣音减弱或消 失有何意义？,参 考 文 献,陈文彬诊断学，人民卫生出版社，2004 .166 - 186.,谢谢大家！,再见！,
