1、小儿腹泻液体疗法,小儿体液平衡特点,小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80% 年长儿为65% 成人为60%,小儿体液平衡特点,体液的分布： 年龄越幼，细胞外液的量相对的多 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血5%,间质40%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl
2、-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,水代谢的特点 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占细胞外液的1/2；而成人则为1/7调节功能差 肾,钾平衡紊乱,低钾血症 血钾3.5mmol/L 原因 ： 吐、泻丢失钾 进食少，钾摄入不足;液体疗法时补 钾不足 肾排钾过多 钾分布异常,低钾血症,临床症状 ： 主要表现为神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡、肌张力降低、第一心音低钝，严重者腹胀、肠鸣音减弱或消失、建反射减弱，可出现肌肉麻痹（肢体、膀胱、肠、
3、呼吸肌、心肌）病程初期不明显，随病程进展症状加重。,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内（纠酸量及速度？）随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外（肠液损失）尿少钾排出相对少,低钾血症：-腹泻缺钾,钾平衡紊乱,高钾血症 血清钾5.5mmol/L 病因 肾排钾减少 钾摄入过多 钾分布异常,高钾血症,临床表现 神经肌肉兴奋性降低 心血管：心脏收缩无力，心电图呈 T波高尖 消化系统 恶心、呕吐、腹痛,酸碱平衡紊乱（血气分析）,正常PH7.35-7.45代谢性酸中毒（急性腹泻）多见 PH7
4、.35病因：体内碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多静脉输入过多不含HCO2-的含钠液酸性代谢产物产生过多或排出障碍,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒临床表现分度 轻度HCO3-13-18mmol/L 中度HCO3-9-13mmol/L 重度HCO3-9mmol/L症状 精神萎靡、呼吸深快、有烂苹果味、 口唇樱红、新生儿表现为精神萎靡、 拒乳和面 色苍白,代谢性碱中毒,病因：相对少见，（高热、营养不良） 体内酸性物质丢失过多 碱性药物应用过多 宁酸勿碱 低钾血症时电解质分布异常，肾脏碳酸氢 盐重吸收增加。 大剂量应用糖皮质激素 呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性的碳酸氢根 重吸收增加，机械通气后CO2迅速排出，
5、碳 酸氢根排出较慢，导致碱中毒,代谢性碱中毒,临床表现 呼吸浅慢、精神差、头昏、头痛、手足麻木,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.741.03mmol/L (1.8-2.5mg/dl)血清 总 Ca1.75mmol/L (7mg/dl) 离子Ca 1mmol/L (4mg/dl) 可出现抽搐，反之？,低钙和低镁血症,原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少（纠酸量及速度？）,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸
6、中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,液体疗法时常用溶液及配制,液体疗法常用溶液非电解质溶液：5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠溶液（等渗）,10%NaCl（11张）5% NaHCO3 （3.5张）10%KCl（忽略）,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 22 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 5
7、00 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 31 2：6：1液 (1/3张) 2 6 1 500 10 16 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9,计算,500ml的4:3:2500（4+3+2）=55ml/份NS：55ml4份=220ml 需10%Nacl：11=20ml1.4%SB：55ml2份=110ml 需5%SB： 3.5=31ml,液体疗法,Fluid Therapy,一、液体疗法目的,目的：,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,二 概 述,三判：判断是否有脱水 判断脱水程度 判断脱水
8、性质四定：定补液途径 定补液量 定补液种类 定补液速度一注意：酸碱平衡及电解质紊乱,1、先快后慢,三、液体疗法输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,一判有无脱水1,脱水 由于体液丢失过多和/或摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，称为脱水。 同时伴有钠、钾和其它电解质的丢失。达到轻度脱水标准即诊断有脱水,一判有无脱水2,临床表现很大程度上取决于细胞外液的丢失量，营养不良的患儿脱水程度容易估计过重，肥胖的患儿容易估计过轻。眼窝凹陷常被家长发现，也是脱水纠正后最早改善的体征,二判-脱水程度（上-下）,三判脱水性质1,等渗性脱水水和电解质成比例丢失血钠浓度130-150mmol/
9、L。多发生在呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘等所致脱水。临床多数急性腹泻属于此类。 低渗性脱水 电解质的损失量比水分多，血钠130mmol/L。其脱水症状较其它两型重，易发生休克。多见于营养不良（水肿型）伴慢性腹泻、腹泻时补充大量非电解质溶液、慢性肾脏疾病和充血性心力衰竭患儿长期禁盐并反复使用利尿剂、大面积烧伤损失血浆过多（循环衰竭，组织水肿、尿量少，脑细胞？）,三判脱水性质2,高渗性脱水 电解质的损失量比水分少，血钠150mmol/L。其脱水症状较其它两型轻。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者、消瘦营养不良、补充过多的等渗或高渗液体（循环量相对较足，尿量减少不明显）,一定-补液途径1,途径：,口服
10、,静脉,一定补液途径2,静脉补液：1中度以上脱水2纳差、呕吐不能进食者,口服补液：,二、三、四定补液总量、种类、速度,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,（一）累积损失量,累积损失量补充,确定补液量,轻度：3050ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/31/5张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/k
11、g 301h内其余：812h内完成,判断困难时按等渗性处理,（二）继续损失量,继续损失量补充,确定补液量,用 1/2张- 1/3张液体,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,（三）生理需要量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/41/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）或者按公式,确定补液成分,补充生理需要量,生理需要量的补充,量： 粗略估算 婴儿：70-90ml/Kg 幼儿：60-70ml/Kg 儿童：50
12、-60ml/Kg 体温每升高 1可增加10ml/kg,按体重计算生理需要量,20kg 1500+(w-20)*20ml.kg计算为最少需要量，体温升高1C可增加10ml.kg,注意- 纠正酸碱失衡1代酸,使用碱性液的指针： 1. HCO3- 丢失过多或肾小管排H+障碍，不能产生新的HCO3-所致的代谢性酸中毒。 2.无论何种病因，严重的酸中毒，适当使用碱性液，可争取抢救时间。一般主张PH6.5mmol/L时需紧急处理 10葡萄糖酸钙0.5ml/kg静推 快速静滴5碳酸氢钠35ml/kg，碱化 细胞外液 葡萄糖加胰岛素静滴(监测血糖) 排钾利尿剂 腹膜或血液透析,ORS液、,口服补液盐（ORS）
13、（oral rehydration salts）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量（1/3）；滴速宜慢（24h)；浓度以2/31/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆,及时补钾，早期补钙，必要时补镁。补液量为电解质液体治疗中注意评估，尤其中度以上脱水，至少3-4小时评估,案例,患儿男，1岁2月，10kg,（最近体检体重11.5kg）“腹泻3天伴少尿”入院，查体
14、：T37.2C，HR145次/分，RR32次/分，精神萎靡，一般情况稍差，前囟及眼眶明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性欠佳，呼吸粗，无啰音，心音稍低，无杂音，腹稍胀，肠鸣音3次/分，四肢无异常，末梢循环尚可，皮肤无花斑。,诊断,急性腹泻病并中度脱水，电解质紊乱？累积损失量：1080（50-100）=800扩容：1020=200（2:1或NS，30-60分钟入）余量600ml其后8小时入，可先2:3:1液（500），约65-70ml/h,完成后评估，如无改善或加重，可重复上述，如果脱水改善，则继续损失量：20ml/kg（10-40）约200ml(250)1/2张至1/3张2:3:1或2:6:1液14-16h入约20ml/h生理需要量：如禁食，与继续损失量一起补充（其他药物液体算入），多数口服进食足够第2天评估后进行，重度脱水不强行短期纠正,小结,三判：有无脱水、程度、性质四定：定方式途径：口服或静脉 脱水程度定量，中度以上扩容 脱水性质-定种类 输液速度一注意：注意电解质紊乱及酸碱失衡，宁酸勿碱，据血气分析及临床适当补碱，补钾钙镁,
