1、1,病 例 简 介,2,黄某，女，26岁。 主述: 反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。 现病史: 5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。 昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，质烂，量约500ml。,3,入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便1次，量约200mL。舌燥苔黄，脉弦数。 查体：T 36.8 P 90次/分 R 20次/分 BP 100/60mmHg 贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约12次/分。
2、辅助检查：血常规: HGB：80g/L；大便潜血：（+）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。,4,病例简介,问题（1）该病例的中医诊断是什么？（2）该病例的西医诊断是什么？（3）面对这样的患者你会如何处理呢？,5,受之于鱼,不如授之于渔,1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗和辨证治疗,目的要求,6,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,附 录,病案分析,急性上消化道出血,临床表现,病因病理,7,上消化道出血的概念,屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等
3、病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。,屈氏韧带,8,急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基础上短期内失血量1000ml或为循环血量的20。,9,上消化道出血示意图,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道,食道,胃,十二指肠,胆道,胰管,出血呕血黑便,胃空肠吻合术后的空肠上段,出血,1000ml短时间内,急性上消化道出血,呕血便血晕厥休克,10,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,附 录,病案分析,临床表现,病因病理,急性上消化道出血,11,中医 呕血、黑便（便血）、急性出血,西医 上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管 病 变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、 胃癌等疾病
4、引起的出血,急性上消化道出血的病因,12,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,急性上消化道出血的中医病机-1,13,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,胃中积热 肠道湿热 肝郁化火,急性上消化道出血的中医病机-2,14,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,胃中积热 肠道湿热 肝郁化火,饮食不节情志失和,急性上消化道出血的中医病机-3,15,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,脾气虚弱,急性上消化道出血的中医病机-4,16,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,脾气虚弱,劳倦久病,急性上消化道出血的中医病机-5,17,出 血,迫血妄行,血
5、失统摄,瘀血阻络,元气衰败,肝郁血滞 久通伤络,急性上消化道出血的中医病机-6,18,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,肝郁血滞 久通伤络,肝病日久胃痛缠绵,急性上消化道出血的中医病机-7,19,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,气随血脱,急性上消化道出血的中医病机-8,20,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,气随血脱,出血量多,急性上消化道出血的中医病机-9,21,急性上消化道出血的西医病理机制,溃疡基底血管被侵蚀静脉曲张破裂粘膜损伤糜烂癌组织坏死侵蚀血管粘膜及其下层撕裂出凝血功能障碍,22,1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血） 2、失血性循环衰竭：头
6、晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克 3、贫血和血象变化：注意血液稀释 4、发热：低热 5、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L,急性上消化道出血的临床表现,23,大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜X线钡餐造影：阳性率不高腹部、MRI、B超选择性动脉造影,实验室和其他检查,24,辅助检查胃镜1,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,25,辅助检查胃镜2,70岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，
7、非脉冲样。,（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。,26,辅助检查肠镜,结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0x2.8x4.2cm。 结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。 临床诊断：结肠腺癌。,27,X线钡餐检查,28,胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。,X线钡餐检查,29,胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,X线钡餐检查,30,急性上消化道出血的诊断,呕血、黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞比积,31,诊断思路,32,临床指标,血液
8、指标,休克指数,出血量的判断,33,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg 510ml 潜血阳性 无症状 无变化 无变化 60100ml 柏油样 无症状 无变化 无变化 500ml 黑稀便 头晕、乏力 100-110bpm 80100,临床指标1,34,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg 1000ml 黑稀便或 晕厥、口渴， 同上 6080 暗红色便 肢冷 脉数 1500ml 暗红或 烦躁不安或 110bpm 4050 2000ml 鲜红色 神志不清、脉细欲绝 120bpm 2500ml 面色苍白、四肢湿冷 140bpm 口唇发绀、呼吸困难 胃内积血300ml 呕血,临
9、床指标2,35,出血量 血红蛋白 红细胞计数 红细胞比积（循环血量） (g/L) (10/L) 1015% 100 4.0 0.4（500750ml） 20% 70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30% 1500ml）,血液指标,36,休克指数 = 脉搏 / 收缩压（mmHg） （正常为0.5）,休克指数=1.0，失血量约1000ml休克指数=1.5，失血量约1500ml,休克指数,37,呕血 幽门以上出血且一次出血量300ml者 ； 幽门以下出血量多时，血液返流入胃 。 黑便 幽门以上出血但量少或幽门以下出血便血 上消化道出血量多或下消化道出血；,黑便患者可无呕血，呕血患
10、者则常有黑便。,出血部位,38,呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。,呕咖啡色液 ：一次出血量不多血在胃内停留 时间长（血红蛋白经胃酸作用 形成正铁血红） 呕鲜红或 一次出血量多，在胃中停留时暗红色血液 间短,出血性状1,39,柏油样黑便 ： 血在肠道停留的时间长，红细 胞中的血红蛋白的铁（Fe2+） 与肠内硫化物结合生成硫化铁 （黑色） 暗红色或 出血量大速度快而急，在肠 鲜红色便 内停留时间短，,出血性状2,40,最常见的病因是 胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上述部位的癌肿出血 通过了解病史、体格检查，大多数病例可以初
11、步判断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关辅助检查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B超、CT、MRI等）,出血病因的确定,41,继续出血的指征1,1 反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；2 黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3 外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化；4 经快速补液与输血后中心静脉压（612cmH2O）波动或稍见稳定后又有下降；,42,继续出血的指征2,5 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；6 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；7 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8 临床上常
12、用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出 血的指标。,43,1呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多； 2首次出血量大；3经检查证实为动脉破裂；4老年人伴有明显动脉硬化；5、食管胃底静脉曲张破裂出血；6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管， 或假动脉瘤形成。,再出血可能的征兆,44,呕血与咯血的鉴别,呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,鉴别诊断,45,呕血 咯血 疾病 消化性溃疡、肝硬化食 肺结核，支气管扩张，支 道或胃底静脉曲张破裂 气管肺癌，风湿性心脏病 糜烂出血性胃炎 二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病出血前症状 上腹部疼痛不适，恶心， 喉头发痒或咽部异物感， 呕吐 ，心悸，有时晕厥 咳嗽，胸闷出
13、血方式 呕出 咯出出血量 较多，或大量 一般较少出血物性状 黑褐色咖啡渣样，或暗红 鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡， 呈酸性 呈碱性出血后情况 有黑便易出现失血性休克 无黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可诱发肝昏迷 有痰中带血丝休克较少发生 常伴贫血 肺部罗音,呕血与咯血的鉴别诊断,46,大便隐血阳性 * 口腔、鼻、咽、支气管、肺等部 位的出血，如吞咽后由肛门排出； * 当食用过多肉类、动物肝脏或血后， 大便暗褐色或黑；呕血便血伴有 * 血液病、急性传染病、重症肝炎、 皮肤粘膜及 尿毒症、维生素C缺乏等症 其他脏器出血 黑便但隐血 * 口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等 试验
14、阴性,与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,47,危险性预测,高龄60岁伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等）本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血,48,1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出 血？诊断要点？ 2、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断 3、出血的程度？ 4、有无危险因素存在？ 5、诊断步骤,诊断思路总结,49,诊断步骤,病史 查体 实验室检查（血液、胃镜、钡餐等） 鉴别诊断 诊断（病名、证候）,50,西医急救治疗,中医急救治疗,中医辨证论治,急救治疗,51,1、立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施2、迅速恢复和维持病
15、人的生命体征3、尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法,治疗思路,52,西医急救治疗,一般急救措施积极补充血容量止血措施,53,一、 尽快开通静脉通道括容、输血 1、 先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定 2、 循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血 指征：1）体位改变时出现晕厥 2）括容后收缩压90-100g/L 3、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？）,补充血容量,54,（一）食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：血管加压素气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：抑制胃酸分泌内镜下止血手术止血介入治疗,止血措
16、施,55,手术治疗指征,1、出血量多，休克，内科治疗无效2、止血后，48h内再次大出血3、伴穿孔，或动脉硬化出血不止者4、短期内反复上消化道大出血者,56,1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；2、防治变证厥脱；3、缓则治其本，或标本兼治。,中医急救治疗,57,大黄,常用中药,生大黄粉 3g tid,58,白 芨,白芨、乌贼骨各等份研末 3g tid,常用中药,59,田七,常用中药,三七粉 3g tid,复方田七止血胶囊 4# tid,60,常用中成药,云南白药 1g qid,61,针灸止血,实证： （泻法） 呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞 虚证： （补法） 呕血：上脘 足
17、三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞,62,按厥脱治疗 参麦针 生脉针 参附针 参附芪针 黄芪针,防治变证厥脱,63,辨证论治,呕血便血,清胃泻火泻肝凉血,脾不统血气随血脱,益气健脾回阳固脱,胃中积热肝火犯胃,泻心汤龙胆泻肝汤,归脾汤独参汤四味回阳饮,实证,虚证,64,急 性 出 血7,述 要,诊断与鉴别诊断,急 救 处 理,诊 疗 权 变,预防与调护,古今相关理论,65,济生方：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。景岳全书：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存景岳全书：凡治血证
18、，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此而得其所以，则治血之法无余义矣。医学入门：血病每以胃病收功，胃气一复，其血自止。,古今相关理论,66,病例分析,黄某，女，26岁。主述: 反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史: 患者平素工作紧张，饮食不规律，于5年前冬季开始出现胃 脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近医院行胃镜 检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病情基本稳 定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时 感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，量 约500m
19、l，质烂，头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血 (+），收入留观区。,67,病例分析,入院症:神清疲乏，面色苍白，头晕，腹 胀，眠可，纳少，小便调， 今日又排黑便一次，量约200ml，无肝胁痛，无黄疸，无发热。舌燥苔黄， 脉弦数。 体查： T：36.8 P: 90次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg 一般情况：神清, 贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点， 浅表淋巴结未及肿大。肺 部：双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。,68,病例特点1、年青女性，初次发病， 十二指肠球部溃疡病。 曾服解热镇痛药。2、排黑便3次，面白， 头晕，乏力，腹胀， 舌燥苔黄， 脉弦数3、大便潜血：（+）,病例分析,心 脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹 部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 稍活跃，约8次/分，双肾无叩击痛。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。 理化检查：血常规: HGB 80g/L 大便潜血：（+）,69,病例分析,中医诊断: 1.血证（实证） 2.胃痛（脾虚胃热）西医诊断: 1.急性上消化道出血 2.十二指肠球部溃疡 3.继发性贫血（中度）,
