1、卫生部38号令(一),卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：,卫生部38号令（二）,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围
2、 手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1
3、500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,卫生部38号令（三）,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫生部38号令（四）,三、严
4、格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,卫生部38号令（五）,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他隆 、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲
5、康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,卫生部38号令（六）,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验
6、室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,卫生部38号令（七）,我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结
7、果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。 我部于2008年3月24日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）同时废止。,耐药菌感染背景下的抗菌药物合理应用策略,细菌耐药性与多重耐药菌感染 革兰阴性杆菌耐药现状 耐药革兰阴性杆菌特点 控制细菌耐药与抗菌药物合理应用与管理策略,细菌的耐药性目
8、前已成为全球性日益严峻问题，耐药细菌所致感染已构成人类新世纪抗感染治疗的巨大挑战。,细菌耐药性,细菌耐药已成为全球性问题 耐药细菌在世界范围内广泛散布、 从医院内向医院外扩散；,细菌耐药性,耐药菌散布速度极快 导致新抗生素寿命缩短； 难治性医院感染增多。, 细菌产生耐药性，可一代代的下传，形成耐药菌株 多重耐药 泛耐药 带来严重后果，对人类的健康造成威胁； 各类革兰阴性杆菌多重耐药菌株（MDRO）感染发生率逐年上升，因缺乏有效抗菌药物，致患者死亡的报道正在逐渐增多。,细菌耐药,多重耐药(MDRos),是指某种细菌对多种作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。既一种细菌对两类或两类以上抗菌药物产生耐
9、药。,什么是MDR？,MDR（多重耐药） 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药） 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,MDRO感染已成为临床治疗的难点,近年来，MDRO 已经逐渐成为医院感染的重要病原菌， MDRO的构成比呈明显的上升趋势； 医院MDR0感染是导致死亡率增加和医疗费用增长的主要因素； MDRO引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗生素的一项重要的卫生学指标。,哪些细
10、菌容易发生MDRO？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA), 耐万古霉素肠球菌(VRE)， 产ESBL肠杆菌科菌 产AmPC酶的G-杆菌, 产金属酶的非发酵菌等.尤以-杆菌最易成为多重耐药菌,并可引起暴发流行。,引起医院感染多重耐药菌（MDRO）,MDRO, 抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力； 抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出G-
11、杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达。,导致多重耐药菌产生的主要原因,抗菌药物长期、广泛、滥用,多重耐药菌传播,MDRO,医务人员手,患者,医疗器械,医院环境,患者,革兰阴性杆菌耐药现状,大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属（阴沟、产气等）铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍德尔菌等,G-杆菌,肠杆菌科,非发酵糖菌,常见革兰阴性杆菌,常见的G-杆菌多重耐药菌株, 产ESBLs（大肠、肺克、变形等） 产AmpC （不动、阴沟等） MDR0s非发酵糖菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,革兰阴性杆菌耐药现状,近年来，革兰阴性杆菌是院内感染的主要病原菌，在
12、临床上的分离率排位第一；,由于新型广谱抗菌药物的大量应用，目前肠杆菌科和非发酵糖革兰阴性杆菌耐药性日趋严重，且多呈多重耐药，甚至泛耐药；, 特别是产超广谱-内酰胺酶(ESBL)、产AmPC酶及产碳青霉烯酶的G-杆菌感染发生率逐年增加，导致难治性医院感染增多；,革兰阴性杆菌耐药现状,在非发酵糖菌中,近年鲍曼不动杆菌的发生率增加，仅次于酮绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌和洋葱假单胞菌等发生率也在逐年增加；,WangMG,26,Percentage of non-fermenters in Gram-negative bacilli in Shanghai hospitals(Wang F, e
13、t al. Int J Antimicrob Agents),Year,No of strains,非发酵糖菌发生率增加,目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率,每年都在以较快的速度在增长,与亚胺培南大量使用有关。,大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率上升速度很快，处于全球前列。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号要求：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。,革兰阴性杆菌耐药现状,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果,全国革兰阴性杆菌耐药情况报告,管理部门：卫生部医政司医疗处 全国84家医院与单位参与,临床分离细菌的数量,本年度共收
14、集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,常见临床分离革兰阴性菌耐药情况,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,二代头孢类抗生素、头孢曲松耐药率55%,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌
15、药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,二代头孢类抗生素、头孢曲松耐药率40%,275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,一、二代头孢类抗生素、头孢曲松耐药率30%,330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,4
16、157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,二代头孢类抗生素耐药率50%,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦
17、,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,二代头孢类抗生素耐药率35%,小结（1）细菌耐药率分级,本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常见的临床分离细菌（占58.5%），耐药现象严重。耐药率低的细菌：沙门菌属和奇异变形菌，对多数药物的耐药率在30%以下中等耐药细菌：肺炎克雷伯菌、志贺菌属和粘质沙雷菌，对青霉素、一、二代头孢菌素耐药率在40-90%，对三代头孢耐药率在30%左右高度耐药细菌：大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属，对大多数药物的耐药率在40%以上，甚至对碳青霉烯类也有耐药,小结（2）大肠和肺克,大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素的耐药率在6
18、5%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。两种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对其他三代头孢菌素的耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20%左右。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率在50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为8%和15%，而对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为6%和9%。,小结（3）非发酵菌,由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/
19、他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐药率为30-40%。鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。,小结（4）头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的G-菌对其耐药率均低于30%的抗生素绿脓杆菌/鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率是所有抗生素中最低的(包括亚胺培南),抗菌药物应用的基本原则,治疗目标：,细菌 真
20、菌 分枝杆菌支原体 衣原体 原虫螺旋体 立克次体,感染,指征,机体、抗生素和病原体三者之间的相互关系,我国抗菌药物用量：占药品总量 35排序：前15位中抗菌药物占1011种 医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14,抗菌药物临床应用现状,中国处方药 2003;12:21-25,我国抗菌药物临床使用的特点,使用率高使用起点低使用合理性低病原体送检率低,WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际平均水平。我国实际使用率： 三级医院70% 二级医院80% 一级医
21、院90%,我国住院患者抗菌药物使用率,国外用药情况 美国: 使用率20%-40% 波士顿: 1964年:26% 占病人总住院 1967年:27% 费用的30%-50% 1970年:36% 1990年:38%,国内： 综合性医院使用率：70%-90% 预防用药约占50%,预防用药率高，联合用药指征不明确病原学诊断少,经验用药多;选药针对性不强；剂量过大或过小；疗程过长或过短； 换药过于频繁；无药物不良反应和疗效观察指标; 同类化学结构的商品多,缺少综合评估 将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”,主要表现,不合理用药现象相当普遍,1. 使用无指征或指征不强 2. 不注意患者的生理、病理状况
22、3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4. 习惯于“传统”处方 5. 品种的选择问题 6. 给药方案问题 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8. 商业因素及其他,抗菌药物使用的主要问题,不合理使用抗菌药物的后果,细菌耐药性 药物不良反应 治疗失败 卫生资源浪费 ,药物,细菌,医生,病人,市场,市场,影响因素众多，错综复杂！,抗菌药物临床应用管理的主要困难,抗菌药物方面,抗菌药物是目前应用范围最广，品种最多的一类药品。自1935年磺胺药和1941年青霉素的问世后，目前应用于临床的已有200余种,抗菌药品种多，商品名更多 *阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派
23、奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、维宏、抒罗康、开奇、奇宏、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、依匹特、孚新、芙琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙,抗菌药物方面,左氧氟沙星：可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、奥维丽、刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、维沙欣、左利欣、沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉素、裕力兴、天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来立信、来沃莘、一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力
24、爽、彼妥、金裕星、爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康,病人机体方面抗菌药物在肝、肾功能异常患者中的应用,抗菌药物在肝功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用2、必要时应减量应用3、减量慎用4、应尽量避免应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用2、剂量要适当减少3、剂量需明显减少4、不宜应用,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌治疗,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,强调个体化给药,特殊生理状态老年人新生儿 儿童
25、孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,医生方面，如 外科预防用药常见错误 术后用药时间太长 未在术前60分钟内给药 手术时间超过3h未加给1剂药 选用药物不正确,美国CDC遵循四大原则 （1）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上， 或一旦发生脏器的SSI，则非常严重的手术种类。 （2）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可 能的污染菌应十分有效。 （3）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌 浓度。 （4）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。,医院感染管理办法规定医院感染管理部门的职责中包含参与抗菌药物的管理抗菌药物使用的监测。不同的医院抗菌药物管理的负责科
26、室可能不同目前医院抗菌药物的管理职责仍然主要在感染管理部门感染管理部门与抗菌药物供应及临床应用环节共同合作,抗菌药物临床应用的管理, 非限制使用（一线）：疗效肯定、不良反应小、价格 低廉、货源充足对细菌耐药影响小 限制使用（二级）：疗效好，安全性、耐药性、价格等均 存在局限性，如三代头孢菌素 特殊使用（严格限制使用、三级）：新研制上市的药物；疗效 或安全性临床资料不优于现用药物；不良反应明显；临床需要 保护，以免过快产生耐药性；价格昂贵，如万古霉素，碳青霉 烯类等,抗菌药物临床应用的分线管理,合理用药的建议（1）,1. 可用口服不用注射2. 可以单用不用联合3. 避免同一类药物多种联合4. 避
27、免同一类药物之间换药5. 避免无指征地使用高档抗生素6. 总体控制抗生素用量,合理用药的建议（2）,制订使用和不使用抗生素的细则强化并坚持宣传、教育、培训检查和督促细则的实施做好病原学检察、细菌耐药监测和临床用药情况的调查发现问题，采取积极干预措施抗菌药物交替使用,按职称分类的知晓率调查结果,按内、外科系统分类的知晓率调查结果,在抗菌药物合理应用方面的质控要求,在病程记录中须有使用抗感染药物指征的记录 首次使用抗感染药物时，须在病程记录中记录该药物的通用名开始使用、或停用、或更改抗感染药物时，在病程记录中须记录抗感染药物名称 联合使用抗感染药物时，在病程记录中记录其理由,联合应用要有指征,1.
28、 病原菌未明的严重感染 2. 需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染 3. 单一杆菌药物不能控制的重症感染 4. 长期治疗易发生耐药菌的感染 5. 为毒性大的抗菌药物减少剂量 6.混合性感染感染 7.难治性感染 8.结核、深部真菌感染等慢 性感染为达到协同作用或 延缓耐药,要有上级医师关于抗菌药物应用的指示或意见记录 连续静脉使用同一种抗感染药物超过二周时，在病程记录上应记录相关理由 治疗有效的病人应在正常出院前停止静脉使用抗生素（自动出院等特殊情况除外）,在抗菌药物合理应用 方面的质控要求（续）,如何贯彻？,成立专家小组，制定实施细则抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系考虑限制性抗生素干预？,克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果,Rice L et al. Clin Infect Dis 1996;23:118-24Rice L. Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S,耐药率(%),抗生素用量(g),抗生素干预-挑战还是机会？,我们能做到吗？行动的科学依据管理者的知识水平勇气？外部行政干预,
