1、放射性核素治疗,荆州市中心医院核医学科 苏是苍.陈成.,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,中国每年有200万癌症新发患者，其中有100万骨转移癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者中，约有70%85%的患者有骨转移。70%以上的骨转移患者有骨痛症状。广泛性的骨转移，顽固性的骨痛，至少有50%以上的这类患者的疼痛未获得有效的控制，成为晚期肿瘤患者最常见和最难以解决俄问题，严重影响患者的生活质量和预后。应用放射性药物治疗骨转移癌和缓解肿瘤骨转移引起的疼痛，总有效率大于80%。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.1. 原理用于治疗转移性骨肿瘤的药物都有趋骨性，骨组织代谢活跃的部分浓聚更多的放射性药物。由于转
2、移部位的骨组织受到破坏，骨细胞修复极其活跃，所以病灶部位可以浓聚大量的放射性药物。由于并非是肿瘤细胞直接浓聚药物，所以这是一种间接的浓聚机制。利用骨肿瘤灶浓聚大量的放射性药物，依靠放射药物发出的射线，辐射引起肿瘤组织内毛细血管扩张，水肿，细胞结构不清；核染色淡或固缩，炎细胞浸润，进一步肿瘤细胞核消失或空泡形成，坏死或纤维化形成。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.2. 放射性药物153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）、89SrCl2（氯化锶）和188Re-HEDP（羟基亚乙基二膦酸）静脉注射后主要聚集在骨及骨转移灶内，未被摄取的部分很快随尿液排出，它们发射-射线对病灶进行内照射而产生电离
3、辐射生物效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。153Sm（钐）186Re（铼）和188Re等衰变时发射部分射线，有利于通过显像方法观察放射性药物体内分布和病灶的浓聚情况。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,89Sr，在元素周期表上与钙同族。静脉注射进入人体内后几乎与钙一样被骨的矿物营养素置换并特异性浓集，是一种亲骨性放射性核素。它与体内钙的生物性分布起着平衡作用。前列腺癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤转移至骨，引起病人剧烈骨疼痛。而89Sr静脉给药后，在癌灶内的摄取率大于正常骨的2-25倍。89Sr物理半衰期长达50.5天。89Sr一旦渗入肿瘤骨转移病灶后，则与正常骨中的锶一样，不再被代谢更
4、新，至少可滞留在转移灶内100天，可解除疼痛，杀死癌细胞，减小病灶，达到治疗作用。89Sr的- 粒子的能量为1.463 MeV，辐射效应起到比较明显的镇痛作用。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.3. 适应症和禁忌症 1. 适应症：（1）转移性骨肿瘤并伴有骨痛患者。（2）核素骨显像示骨转移性肿瘤病灶异常放射性浓聚。（3）恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓集的患者。（4）白细胞不低于3.5109/L，血小板不低于100109/L。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.3. 适应症和禁忌症 2. 禁忌症（1）近期412周内进行过细胞毒素治疗的患者。（
5、2）化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者。（3）骨显像仅见溶骨性冷区，且呈空泡者。（4）严重肝肾功能损害者。（5）妊娠和哺乳者 脊柱破坏伴病理性骨折和（或）截瘫的患者以及晚期和（或）已经历多次放疗、化疗疗效差者，应慎重考虑后用药。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.4. 患者的准备（1）停用化疗或放疗至少6周。（2）治疗前应做的检查包括测量身高和体重，骨显像，X射线检查，病理学、血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查。8周内骨显像示疼痛部位有成骨改变。（3）有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。（4）患者可在门诊或住院接受治疗。治疗前应详细记录，包括年龄、性别、体重、身高、诊断及书面同
6、意书等。预期寿命小于4周者不考虑用放射性药物治疗。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.5. 疗效的评价标准和随访观察指标 1. 骨痛反应的评价标准 级，所有部位的骨痛消失；级，25%以上部位疼痛消失或骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛药物；级，骨痛无减轻或无改善。 2. 疗效评价标准 级（显效）：X射线或骨显像检查证实所有部位的转移灶出现钙化或消失。 级：X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化大于50%，或骨显像显示转移灶数目减少50%以上； 级（好转）： X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化25%，或骨显像显示转移灶数目减少25%； 级（无效）： X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化2
7、5%，或无变化，或骨显像显示转移灶数目减少25%或无变化。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.6. 用药方法均为静脉缓慢注射。注射前注意核对药名、放射性活度、放射性比度、药液体积及生产日期与批号。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.7. 重复治疗指征 1. 骨痛未完全消失或有复发者。 2. 第一次治疗反应好，效果明显，WBC3.5109/L，血小板80109/L，可重复治疗。 3. 重复治疗应根据治疗放射性药物的半衰期、病情发展和患者的身体状况而定。一般情况下153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）和188Re-HEDP（羟基亚乙基二膦酸）宜间隔14周。8
8、9SrCl2（氯化锶）间隔12周或更长时间，利于骨髓功能恢复。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.8. 用药后反应 （1）大多数患者在用药后短期内无不良反应，部分患者可有以下症状和体征，可给予对症处理。恶心、呕吐；腹泻或便秘；蛋白尿、血尿；皮肤红斑或皮疹；脱发；发热或寒战；过敏所致的支气管痉挛。（2）闪耀现象（闪烁现象）治疗后约10%的病人出现疼痛加重，通常在72小时内，暂时性，一般持续2-5天，可自行缓解，对镇痛药有反应，一般来说，出现这种现象提示病人对治疗反应好。（3）部分患者可能出现白细胞、血小板计数一过性下降，经对症处理后恢复，发生不可逆性骨髓抑制极为罕见。,3.转移性骨肿瘤放射性核
9、素治疗,3.9. 治疗后观察与随访 （1）观察期间应密切注意和记录骨痛消失、开始缓解、缓解维持和复发的时间。 （2）观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。 （3）根据患者临床表现与治疗反应要定期进行血像检查、生化检查。 （4）必要时进行X线检查和骨显像检查。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.10. 注意事项 （1）治疗应在核医学科医师指导下进行，在有专门防护条件的活性室注射放射性药物。 （2）治疗过程中，医务人员应按防护要求注意自身的安全防护，注意用药器皿的回收保管。 （3）应告诉患者该方法为姑息治疗，止痛有效率为80%90%。 （4）应告诉患者该方法虽然有可能使病灶缩小或
10、消失，但并不能完全治愈癌肿。 （5）有可能发生暂时骨痛加重的“闪烁”现象。 （6）疼痛缓解在治疗后1-4周后出现，疼痛未减轻前止痛药无效。 （7）应告诉患者本治疗方法的优缺点，患者应签署知情同意书。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.11. 153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）治疗转移性骨肿瘤 1. 治疗剂量的确认体重确定剂量：18.537MBq（0.51mCi）/kg固定剂量法：11102220MBq（30-60mCi） 2.重复治疗 参考前文 3. 临床疗效 疼痛缓解率达65%92.7%，有10%30%患者消失、数量减少或病灶缩小。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.11. 15
11、3Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）治疗转移性骨肿瘤 4. 影响疗效的因素（1）原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。乳腺癌、前列腺癌肺癌、鼻咽癌（2）有病理性骨折，或骨转移以外，还有其他多脏器的转移患者止痛效果差。（3）长期应用止痛剂成瘾者，单独使用效果差。 5. 毒副作用急性 毒副作用少见，个别可见恶心、呕吐、蛋白尿或血尿、皮疹、发热、寒战等，一般较轻。临床常见的是血象有不同程度的改变，红骨髓接受辐射量为1.5mGy/MBq。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.12. 89Sr治疗转移性骨肿瘤 1. 剂量的确定 根据剂量反应曲线分析，1.481.85MBq（0.040.0
12、5mCi）/Kg对大多数患者疗效较明显。多数采用固定剂量111185MBq（35mCi）。148MBq是常用剂量。疗效并不随剂量的增加而明显的提高。 2. 重复治疗 如前所述 不过89Sr的物理伴随其在病灶内滞留时间较长，多以两次治疗应间隔3个月以上。首次治疗有效者，多数重复治疗效果较好。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.12. 89Sr治疗转移性骨肿瘤 3. 临床疗效 有效率为80%89%，疼痛缓解持续时间312个月。 4. 毒副作用最常见的是血象的影响，约20%30%的患者治疗后有WBC和血小板有下降。,3.13. 骨显像评价疗效的价值骨转移癌病灶农具骨显像放射性药物是使用放射性核素治
13、疗骨转移癌的主要指针之一，所以治疗后常用骨显像观察疗效。3.14. “闪烁”骨痛临床有5%10%的骨转移癌患者在给予放射性核素治疗后210天，骨痛加剧，持续约24天，这就是骨痛的“闪烁”现象（flare of pain）或称为“反跳痛”。为一过性，一般无需特殊处理，或仅对症处理，但治疗前应向患者说明情况，使患者有思想准备，以避免患者对治疗产生疑惑。,3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗,3.15. 综合治疗为了治疗方案个体化，骨转移患者疼痛的病因学分类非常有必要。例如：神经根压迫疼痛、病理性骨折、椎体塌陷需用不同的治疗方法。放射性核素靶向治疗与外着色放射治疗、双磷酸盐、激素和化疗药物等方法联合治疗多
14、发性骨转移，不仅可以更加有效的缓解疼痛而且还可改善患者生存质量。,4. 32P治疗血液疾病,P是人体细胞代谢需要的重要元素，生长越快的组织需要的磷越多。真红细胞增多症，白血病和原发性血小板增多症等血液疾病均为血细胞增生性疾病，在这些疾病的发生和发展过程中，对磷的需求量增高。若给予患者以32P ，则能利用其衰变是发射的粒子，使过度增生的DNA和RNA发生破坏。另外32P衰变后产生的32S也能导致核酸结构的改变，从而抑制了血细胞的异常增生，达到治疗目的。32P进入体内后主要被骨髓、淋巴结、肝、脾及骨骼等组织摄取，参与核蛋白、核苷酸和磷脂代谢及DNA、RNA的合成，异常增生的造血细胞分裂快而大量摄取
15、32P。其最大能量为1.71MeV，平均为0.695MeV。物理半衰期为14.3天，组织内最大射程8mm，平均射程4mm。在骨内滞留的时间较长，有效半衰期为12天，肌肉34天。血液病时32P排除的速度大为减缓。,4. 32P治疗血液疾病,4.1. 32P治疗真性红细胞增多症真性红细胞增多症（polycythaemia vera，PV）是一种少见的、原因不明的慢性进行性的造血系统增生性疾病。 1. 适应症 （1）经临床症状、体征及实验室检查(红细胞计数6.0 1012/L，血红蛋白180g/L)确定为真性红细胞增多症的患者； （2）白细胞10 109/L。 2禁忌证 （1）各种病因引起的继发性红
16、细胞增多症或假性红细胞增多症； （2）脑出血急性期； （3）有严重肝、肾、肺疾患或其它急性感染者； （4）妊娠或哺乳期妇女。 （5）白细胞4.0 109/L，血小板100 109/L,4. 32P治疗血液疾病,4.1. 32P治疗真性红细胞增多症 3. 治疗方法 （1）治疗前准备 1）用药前低磷饮食1个月。2）为防止脑血管意外，对严重患者可先采用放血疗法，每次放血200400ml，共放1或2次。3）脾过大者应先采用X线照射脾脏，使脾脏缩小再行32P治疗。 （2）给药方法与剂量治疗时，32P的剂量根据患者的体重、红细胞数、白细胞数、血小板数和临床症状的不同而有差异。 1）口服法一次口服法：一次口
17、服32P111222MBq（36mCi）。 多次口服法：每次口服32P74148MBq（24mCi），两次服药间隔710d，总量达到148296MBq（48mCi）。 2）静脉注射按2.7753.7MBq（75100Ci）kg体重给予首次量，总量不超过148222MBq（46mCi）。通常6个月后血细胞可恢复正常，若一次不成功或疗效不佳可重复治疗，但两次治疗的时间不少于4个月。,4. 32P治疗血液疾病,4.1. 32P治疗真性红细胞增多症 4. 治疗反应一般无特殊不适。通常治疗2周后，头痛、头晕和乏力等症状减轻；13月后，脾缩小、红细胞和血红蛋白下降。 5. 治疗后处理与随访（1）给药后患者
18、继续低磷饮食1周，一般患者无特殊不适，不需特殊处理。（2）有效病例治疗后2周症状开始减轻，12个月白细胞和血小板先下降，23个月红细胞和血红蛋白下降，13个月后脾脏缩小。（3）每月随访1次，注意监测射线对骨髓的抑制作用，及时对白细胞和血小板减少的患者进行处理。（4）若1次治疗疗效不佳，可重复治疗，但两次治疗的间隔时间不应101011/L，白细胞计数60ml。（4）最大尿流率（MFR、以Q表示）Q10ml/s合并夜尿增多者。6.2.3. 禁忌证（1）高危患者，心、肺、肝、肾功能不全实施治疗有危险者。（2）急性传染病患者（传染性肝炎，活动性肺结核等）。（3）再生障碍性贫血及出凝血机制差者，血小板减
19、少者。（4）膀胱、尿道、前列腺、直肠急性炎症期患者；尿道、肛门及直肠狭窄不能置入治疗器者。（5）前列腺中叶增生向膀胱突出者；神经源性膀胱患者；膀胱结核及小膀胱患者；严重包茎者（禁用尿道型治疗器）。,6.2.前列腺增生治疗,6.2.4. 治疗方法1治疗前准备。（1）受治者行常规血、尿、便、肝、肾功能检测，前列腺B超、心电图、胸片、血糖、血清PSA、睾酮、尿动力学等常规检测。（2）患者清洗外阴部及肛门周围，排空二便。（3）尿道型治疗器用甲醛溶液熏蒸消毒。（4）无菌敷料、手套、注射器、导尿管、尿袋、乳胶套、2%利多卡因凝胶、生理盐水、石蜡油等备用。,6.2.前列腺增生治疗,2直肠型治疗器患者取膝胸卧
20、位，高龄患者可侧卧位，常规肛门消毒后，指诊测定前列腺距离，取出治疗器后治疗头外套乳胶套并涂石蜡油，将治疗器缓缓自肛门口插入直肠，打开源窗（治疗器有刻度线，标有离源窗最远端距离范围为69cm），开启治疗开关施治，治疗中源窗始终对准前列腺部位（根据产品说明书给定的源表面剂量率计算），治毕缓缓取出治疗器，丢弃乳胶套，消毒治疗器擦干后放入铅罐备用，每次治疗剂量45Gy，1012次为1个疗程，总剂量控制在4050Gy，每日或隔日1次，根据前列腺增生不同部位可旋转治疗器方向，若受治疗者出现直肠刺激症状可暂停对症处理后再继续治疗。,6.2.前列腺增生治疗,3尿道型治疗器患者取平卧位，双腿略分开。外生殖器皮肤
21、常规消毒，铺无菌孔巾。尿道内灌注2%利多卡因凝胶20ml，用阴茎铗夹闭尿道外口1520min。取出消毒好的尿道型治疗器用无菌盐水冲洗并检查治疗头，杆的连接是否到位。打开阴茎铗左手扶阴茎，右手持治疗器经尿道外口徐徐插入尿道，遇有阻力后向下轻压治疗器的尾部通过尿道外括约肌进入前列腺尿道，再向下轻压治疗器尾部并轻柔推进，当治疗头通过膀胱颈下唇进入膀胱后有空落感，治疗器可以左右旋转并见有尿液自治疗器尾部流出，这时向外轻拔治疗器1.5cm并固定治疗器，此时治疗器的源窗正好位于前列腺尿道内，开始治疗计时。治疗过程中应间断用生理盐水冲洗膀胱，观察有无出血情况和确定治疗器的位置。尿道型治疗器治疗前列腺增生为一
22、次性治疗，照射时间约20min左右（根据产品说明书中给定的源表面剂量计算），总治疗剂量控制在4050Gy。治疗结束后缓缓抽出治疗器消毒擦干储放入铅罐备用，治疗毕根据患者前列腺体积大小，残余尿量多少，排尿困难程度及治疗中尿道出血情况决定是否留置尿管。如须留置尿管可于术后57d拔除。凡治疗患者均须抗感染治疗。,6.2.前列腺增生治疗,4关于重复治疗时间对接受治疗患者均须定期追踪随访，须重复治疗时，尿道型治疗器治疗后13个月可依病情而定行第2次治疗，重复治疗剂量为2040Gy，直肠型治疗器治疗后6个月可行第2次重复治疗,治疗总剂量为第1疗程总剂量的1/31/2。,6.2.前列腺增生治疗,6.2.5.
23、 治疗效果和反应通过最大尿流率、膀胱残留尿量、前列腺体积（B超测定）等。初步临床应用结果显示，尿道型治疗的有效率为90%以上，直肠型治疗的有效率在80%-90%。,6.2.前列腺增生治疗,6.2.6. 注意事项凡接受治疗患者均要定期按观察指标追踪随访（治疗后1、3、6个月至1、2、3年或更长），治疗后必须嘱患者注意休息（采用尿道型治疗器后，患者限制活动3d），避免过度劳累或久坐，保持大便通畅，治疗后均辅以能量合剂输液，1/d，连用57d，以增强体质，提高疗效。定期复查外周血象。接受尿道型治疗器的患者少数出现全身乏力或尿频、尿急较治疗前加重、排尿灼热感或血尿或放射性膀胱炎；接受直肠型治疗患者少数
24、可出现全身乏力、头晕、放射性肠炎、直肠部位坠胀感，以上症状出现可对症施治即可缓解。特别要重视使用尿道型治疗器在插入尿道时，动作应轻柔缓进，切勿暴力插入，这样易损伤尿道或形成假道，造成大流血进而危及病人生命，因此，做此操作一定要有泌尿外科医生在场指导，操作者必须熟悉男性尿道解剖结构及BPH后的尿道变化，重要的是插管时的手感及经验，因此选择何种类型的治疗器施治者必须对自己充分估计，以安全第一为原则。重视心理治疗和基础疾病治疗，BPH是老年常见病、多发病，诸多症状导致老年人生活质量降低，痛苦万分，而老年人又因社会地位或阅历、职业、经济状况不同以及老年人同时患有多种疾患（如：高血压、冠心病、心肌梗死、
25、脑动脉硬化、脑梗死及代谢性疾病、糖尿病等），因此重视心理咨询，必须详细交待施治方案，接受治疗期间依据个体不同，重视其基础疾病的治疗，有条件者收住院治疗，无条件者必须留观治疗。,6.3. 类风湿性关节炎治疗,类风湿性关节炎治疗是一种常见的以慢性多关节为主要表现的全身性自身免疫性疾病。云克是商品名是亚甲基二膦酸盐及其与金属离子99锝的络合物，具有抗炎、镇痛和调节免疫功能的作用。,6.3.类风湿性关节炎的99Tc-MDP治疗,1. 适应证类风湿性关节炎。2. 禁忌证过敏体质，血压过低，严重肝、肾功能不良患者。妊娠及哺乳期患者和儿童禁用。3. 治疗方法云克由A剂和B剂组成，A剂每瓶5ml，内含99锝9
26、9Tc0.05g，B剂每瓶内含亚甲基二膦酸（MDP）5mg与氯化亚锡0.5mg。使用前，无菌操作条件下，取A剂5ml注入B剂冻干品瓶中，充分振摇，使冻干物溶解，静置5min，然后静脉注射，1/d，20d为一疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程。,6.3.类风湿性关节炎的99Tc-MDP治疗,4. 注意事项偶见皮疹、注射局部红肿、纳差、乏力、月经增多，罕见全身水肿，严重时须停药处理。如药物发生变色或沉淀，应停止使用。心功能不全者慎用。,6.5. 海绵状血管瘤核素介入治疗,皮肤海绵状血管瘤，位置较深，单纯性放射性核素敷贴、激光、冷冻治疗疗效差，需用放射性胶体介入内照射治疗。1. 原理放射性
27、膦酸铬（Cr32PO4）胶体局部注射病变部位，不会分解和吸收进入血管，其为纯发射体，物理半衰期14.3天，平均能量0.69MeV，在组织内射程为4mm。32P胶体能一直海绵状血管瘤平滑肌细胞核内皮细胞增殖，促进血管细胞凋亡。达到治疗目的，为减轻过敏反应，局部常加地米混合注射。,6.5. 海绵状血管瘤核素介入治疗,2. 治疗方法（1）剂量小于1岁者，32P胶体 250KBq/cm2，加地米0.3mg，每次不超过18.5MBq，大于1岁者， 32P胶体 370KBq/cm2，加地米0.5mg，每次不超过37MBq（2）注射方法常规无菌操作，提起血管瘤捏起，由血管瘤基地部进针，由远及近，均匀分布。注
28、射完毕后，拔针，压迫注射部位直至无药物溢出为止。然后加压包扎。,6.5. 海绵状血管瘤核素介入治疗,3. 疗效与瘤体大小负相关，瘤体面积5cm2，痊愈100%，面积5-10cm2，痊愈92.9%，显效7.1%，面积大于10cm2，痊愈77.7%，显效13%，好转4.2%，无效5.1%。4. 注意事项（1）注射室避免药物外漏。（2）3月后随访。未痊愈者3个月后可以第二次治疗。两疗程间隔3个月为宜。（3）注射3个疗程无效或变化不大应改用其他方法。注射有效，总疗程不超过5次。（4）婴幼儿减量，成人适当增加剂量。（5）眼睑、口唇、面部趾、舌，指（缝）趾、关节部位用量宜减少，一旦破溃形成瘀斑，影像美观，可能伴功能障碍。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
