1、,内科学 第四篇 消化系统疾病 第六章 胃癌 主讲 周毅,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：胃癌的临床表现、诊断、治疗方法熟悉：病理变化、并发症、转移方式了解：病因和发病机理、预防措施。,教学重点难点 重点：临床表现、诊断、治疗方法 难点: 临床表现、诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,胃 癌一.概述:胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 每年新发现的癌症中胃癌排第四位 癌症病死率中胃癌排第二位 男性发病率和病死率高于女性 55-70岁为高发年龄段全国平均年死亡率约为16/10万,二.病因和发病机理目前认为下列因素与胃癌的发生有关： （一）环境因素 最主要的是饮食因素。 摄
2、入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素。 发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。 胃癌与营养素失去平衡有关。,(二)幽门螺杆菌(Hp) Hp感染是诱发胃癌最重要的危险因素之一,起到启动因子作用 。 Hp感染是病理生理异常情况的起始因子,其终点为癌症的形成。 Hp感染导致胃炎、胃溃疡的长期存在，而胃癌的形成亦与慢性活动性胃炎、胃溃疡的长期存在有关，故将慢性活动性胃炎，胃溃疡称为与胃癌相关性胃疾患。,（三）遗传因素1.遗传因素在胃癌的病因中的作用是肯定的。胃癌有明显的家族集聚性，胃癌兄弟四人同患胃癌。2.一般认为胃癌病人亲属中胃癌的发病率
3、要比其他 人高出4倍。 3.家族中发生胃癌的人，其子女不一定就发生胃癌。因为除了遗传因素之外，还需要其他的因素共同作用，如环境、饮食、机体免疫能力等。就所有发病因素中来看，环境因素似乎更为重要。,(四)癌前状态: 包括癌前疾患与癌前病变 1.癌前疾患者: 慢性萎缩性胃炎: 慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著正相关。 胃息肉:腺瘤性息肉,直径2cm的广基息肉,胃溃疡:多从溃疡边缘发生 残胃炎:,2.癌前病变包括:（1）肠型化生 定义: 肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠粘膜或大肠粘膜的上皮细胞，是胃粘膜常见病变，多见于多种慢性萎缩性胃炎。,分类:小肠型和大肠
4、型两种 大肠型化生又称不完全肠化,其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶,被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚,导致细胞异型增生而发生癌变。（2）异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变。,三.病理 胃癌的发生部位 胃窦部 贲门 胃体 全胃或大部分胃,根据进展的程度 早期胃癌： 指病灶局限不超过粘膜下层。 中期胃癌： 深度超过粘膜下层，已侵入中层。 晚期胃癌： 侵及浆膜或浆膜外者称为晚期胃癌。,（一）胃癌的组织病理学 1.根据腺体的形成及粘膜分泌能力分为: (1)管状腺癌: 乳突状腺癌: 癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔,分化良好,如向胃腔呈乳突状生长,称乳突状腺癌。,胃癌,
5、(2)粘液腺癌(3)髓样癌：分化较差(4)弥散型癌：分化极差2.根据癌细胞分化程度分为:(1)高分化(2)中度分化(3)低分化3.根据肿瘤起源分为:(1)肠型胃癌:多发生于胃的远端伴有溃疡(2)弥漫型胃癌:多见于年轻患者,4.根据肿瘤生长方式(1)膨胀型:预后较好(2)浸润型:预后较差,(二)侵袭转转移1.直接蔓延侵袭至相邻器官 食管 胃底喷门癌 肝 大网膜 大网膜 胃体癌 肝 胰腺,2.淋巴转移:最多见 Virchow(菲尔绍)淋巴结: 转移到左锁骨上淋巴结3.血行播散:转称到 肝脏、肺、腹膜、肾上腺、肾、脑、骨髓,4.种植转移 种植于卵巢,称为Krukenberg(库肯勃)瘤 种植于直肠形
6、成结节状板样肿块,四.临床表现(一)胃癌各期症状1.早期胃癌70以上无明显症状 2.上腹痛:进展期最早的症状 3.伴有: 上腹部饱胀不适或隐痛 反酸、嗳气、恶心 偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。 早饱感和软弱无力 早饱感或呕吐:是胃壁受累的表现,（二）胃癌发生并发症或转移时:特殊症状 1.吞咽因难: 贲门癌转移食管下段 2.恶心、恶吐: 并发幽门梗阻 3.呕血或黑粪,贫血: 溃疡型胃癌出血 4.右上腹痛、黄疸、发热:转移到肝脏 5.咳嗽、呃逆、咯血： 累胸膜 6. 呼吸因难: 累及胸腔积液 7.背部放射性疼痛: 累及胰腺,(三)体征 1.早期胃癌:无明显体征 2.压痛、扪及肿块:上腹偏右
7、胃窦处 3.肝大、黄疸、腹水：转移到肝脏 4.腹水、移动性浊音:转移至腹膜 5.脾肿大：累及脾脏 6. Virchow淋巴结:转移到左锁骨上淋巴结7.直肠有板样肿块:肛门指检,（四）副癌综合征 1.表浅性静脉炎(Trousseau特鲁索征) 副癌综合征: 是指胃癌患者反复发作性表浅性血栓性静脉炎及过度色素沉着。 2.过度色素沉着: 黑棘皮征: 皮肤褶皱处过度色素沉着 以双腋下明显.,3.神经肌肉病变,皮肌炎 膜性肾病 感觉和动运神经受累,五.实验室检查(一)内镜检查:最可靠的诊断手段 1.内镜检查 2.活检:至少取6处:正常与病灶边缘交界处 3.方法:患者咽喉局麻后取左侧卧位，嘱张口咬住胃镜咬
8、口，右手持镜端20cm处。操作者调节镜端沿咽后壁抵达会厌部，当插入距门齿12cm再缓慢向前插入食道。,1.早期胃癌小胃癌:癌灶直径少于1cm 微小胃癌:癌灶直径少于0.5cm 胃癌分型按日本内镜学会提出:型:息肉型,常大于2cm,15%型:浅表型,75%,分为三个亚型 a型:浅表隆起型 b型:浅表平坦型 c型:浅表凹陷型型:溃疡型,2.进展期Borrmann(浸润) 型（息肉样即蕈伞型) 瘤肿呈息肉样明显突出粘膜面，呈结节状，向胃腔内隆起生长，边缘清楚，不多见。,型（溃疡型）：单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边缘较楚，常见。,型（溃疡浸润型）：最常见 癌肿呈溃疡型，隆起而有结节状的边缘向
9、周围浸润，与正常粘膜无清楚的分界。,型（弥漫浸润型病）： 癌肿在胃壁内广泛浸润，可有浅溃疡，浸润区与正常粘膜间界限不清。 皮革胃:若累全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。,（二）X线钡餐检:有一定价值 1.早期胃癌:小的充盈缺损(、a) 2.c型、型：龛影 c型：凹陷不超过5mm 型：深度大于5mm 3.胃淋巴瘤特点： 病变广泛累及胃及十二指肠 X线显示粘膜皱襞粗大 伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影,六.诊断纤维内窥镜检查: 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。活检X线表现: 气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。,下列情况应及
10、早和定期胃镜检查：P4001.40岁以上,特别是男性,近期出现消化不良、呕血或黑便者；2.慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者；3.良性溃疡但胃酸缺乏者；4.胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；5.X线发现大于2cm的胃息肉者,应进一步做胃镜检查;6.胃切除术后10年以上者。,七.并发症 (一)出血 当并发消化道出血 头晕、心悸 解柏油样大便 呕吐咖啡色物 (二)幽门或贲门梗阻,可出现: 呕吐 视诊:胃型 听诊:振水声,(三)穿孔 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎 腹膜刺激症 腹肌板样僵硬、腹部压痛、反跳痛(四)胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现 黄疸 大便陶土色 (五)形成胃
11、肠瘘管，见排出不消化食物。,八.治疗 (一)手术治疗 只要无手术禁忌征或远处转移, 应尽可能手术切除。,(二)内镜下治疗 1.适应：早期胃癌 2.方法： 电凝切除（EMR） 剥离切除术（EPMR） 加病理切片 3.必要时:追加手术 癌变累及到根部 表浅型癌肿侵袭到粘膜下层,（三）化学治疗 1.常用化疗药物: 5-氟尿嘧啶(5-FU) 替加氟(FT-207) 丝裂霉素(MMC) 阿霉素(ADM) 顺铂(DDP) 足叶乙甙(VP-16),2.早期手术无转移:手术无需化疗3.胃癌对化疗不敏感4.无标准治疗方案5.易产生耐药性6.方式: 术前化疗 术中化疗 术后化疗,九.预防(一)一级预防(病因预防)
12、 1.注意饮食、饮水卫生 2.不吃: 霉变腐败 烧焦的食物 熏、烤、腌、泡的食物 不饮用贮存较长时间的水 3.不吸烟、不酗酒,4.科学饮食: 多吃新鲜蔬菜 水果 养成良好的饮食习惯 5.同时注意: 保护环境、避免和减少对大气污染 减少饮食、饮水的污染 防止物理、化学和寄生虫、病毒等致癌 因子对人体的侵害，有效地防止癌症的 发生。,(二)二级预防 利用早期发现、早期诊断和早期治疗的有效手段来减少癌症病人的死亡。 其目标是防止初发疾病的发展。 普查、胃镜及上消化道造影早期发现胃癌。 发现患癌症之后，要及时到肿瘤专科医院诊断和治疗，积极配合治疗，相信科学树立信心，癌症是可以战胜的。,（三）三级预防指
13、临床预防或康复性预防，在治疗癌症时，设法预防癌症复发和转移，降低并发症和提高生活质量。肿瘤专科医院具备整套科学的综合治疗手段；以病人为中心，根据肿瘤患者的不同情况，采取个体化治疗。手术、化疗等治疗方法。,作业与思考（一）病历摘要 女性，49岁，困上腹部隐痛不适3个月入院。患者3个月前开始上腹部不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按胃炎进行治疗，自觉好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便隐血（+），血象WBC5.1109/L, Hb95.2g/L，为进一步诊治收入院。,患者有20年吸烟史其姐死于消化道肿瘤（
14、具体不祥）。查体：结膜、甲床苍白，剑突下有深压痛，余检查正常。辅助检查：上消化道造影显示，胃小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。 问题： 1.该病人初步诊断及诊断依据。 2.鉴别诊断。 3.该病人需要做哪些检查来鉴别和诊断疾病。,病例讨论 1.该病人初步诊断及诊断依据。 初步诊断：胃癌并出血 诊断依据： （1）上腹隐3个月，伴腹胀、乏力； （2）体重下降4kg； （3）大便黑色，隐血试验阳性； （4）伴贫血体征及实验室证据。 （5）有消化道肿瘤家族史； （6）钡餐示胃窦龛影，位于胃轮廓内， 周围粘膜僵硬粗糙。,2.鉴别诊断：消化性溃疡3.该病人需要做哪些检查来鉴别和诊断疾
15、病？ 胃镜+活检以确诊。,（二）选择题：A型题 1.胃腺癌最好发生在：A.贲门部B.胃体大弯C.胃体小弯D.胃窦部E.全胃,2.早期胃癌是指：A.癌肿小于1.0cm者B.癌肿局限而深度不超过粘膜层C.癌肿局限而深度不超过粘膜下层D.癌肿局限而深度不超过肌层E.没有局部淋巴结转移者,3.进展期胃癌分型中，最常见的是 A.息肉型 B.溃疡型 C.溃疡浸润型 D.弥漫浸润型 E.浅表扩散型,4.胃癌的下列组织病理学分型，哪一型恶性程度最高?A.管腺癌B.粘液腺癌C.印戒细胞癌D.弥漫型癌E.髓质癌,5.胃癌最常见的扩散方式是A.直接蔓延B.淋巴转移C.血行播散D.腹腔内种植E.胃内转移,6.胃癌血行
16、播散最常转移到A.肝脏B.腹膜C.肺脏D.肾脏E.卵巢,7.进展期胃癌最早出现的症状是A.恶心呕吐B.黑粪C.上腹痛D.贫血E.咽下困难,8.微小胃癌是指A.小于0.5cmB.小于1.0cmC.小于2.0cmD.小于2.5cmE.小于3.0cm,9.大便潜血试验呈持续阳性常提示A.急性胃粘膜病变B.胃溃疡C.十二指肠球部溃疡D.慢性萎缩性胃炎E.胃癌,10.目前诊断胃癌可靠的手段是A.幽门螺杆菌感染检查B.胃液分析C.粪便隐血试验D.胃镜加活检和X线钡餐检查E.胃癌血清标志物,(三)填空题 1.胃癌的发生部位有(胃窦部)、（贲门）、 （胃体 ）、（全胃或大部分胃）。 2.胃癌转移途径有： (直接蔓延 )、（淋巴转移）、 （血行播散 ）、（种植转移）。 3.诊断胃癌最可靠手段是(内镜+粘膜活检).,
