1、简要病史,33床，张永元，男，72岁，住院号：201327376 （12.13入）患者因“发现血糖高10年、意识模糊半天”入院。患者1天前出现胸口不适，性质不详，今日傍晚患者家属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至医院路上呕吐一次，为胃内容物，不含咖啡色样液体，不伴头痛、视物模糊，急诊监测血糖HI，为求进一步治疗收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日3-4次，小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。,生命体征：T：36.3 P：84次/分 R：18次/分 BP：168/94mmHg 专科体检：双下肢凹陷性水肿，患者入院坠床跌倒评分35分。入院诊断：糖尿病高血糖高渗状态
2、、糖尿病、肝功能损害,辅助检查,急诊血常规：白细胞10.3*109/l ，中性粒细胞86.2% ，中性粒细胞8.90*109/l 生化示：K 3.61mmol/l（12.14复查钾3.06mmol/L ）、Na：133mmol/l ，血糖38.86mmol/l ，BUN 10.39mmol/l ，二氧化碳 29.3mmol/l ，谷丙44u/l ，谷氨酰氨基转移酶 114u/l ，血清总蛋白47.8g/l ，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l ，尿A/C970.73 ,辅助检查,尿常规：葡萄糖3+;酮体-;尿蛋白3+胸部CT：两侧少量胸腔积液 头颅CT:1.多发腔隙性脑梗塞2.脑退行
3、性改变; 腹部CT:1.肝内胆管结石或肝脏小钙化2.腹腔内脂肪间隙模糊，请结合临床病史并建议随访3.两侧胸腔积液糖化血红蛋白：15.80% （12.14）,治疗,12.13一级护理，病重，糖尿病饮食，心电监护，吸氧prn，记24h出入量，两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素降糖，一路为常规补液保护胃黏膜维持水电紊乱12.14治疗：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg QD 0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2 QD口服药：铝镁加混悬液1包 tid 耐信20mg qn 螺内酯20mg bid 呋塞米10mg qd 氯化钾缓释片1.0 bid 多潘立酮10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd
4、胰岛素：门冬胰岛素+甘精,定义： 高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍和昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。多见于老年糖尿病患者。,定义及相关知识,诱因,急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等应激状态使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物水摄入不足、失水过多病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化,临床表现要点,起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加
5、重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史。,临床诊断要点,1.血糖33.3mmol/L2.尿糖强阳性。尿酮阴性或弱阳性。3.血钠正常或增高（150mmol/L），血钾正常或降低。4.有效血浆渗透压320mmol/L。计算公式：有效血浆渗透压= 2血钠+血钾（mmol/L） + 血葡萄糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低
6、，有酸中毒者明显降低。6.血尿素氮、肌酐因脱水增高。7.白细胞计数因感染或脱水等原因可增高，血红蛋白升高,治疗原则,迅速补液、扩容、纠正高渗应用胰岛素纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症,治疗方法,补液：治疗的关键环节。根据患者体重和失水程度估计失水量。开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理盐水1000-2000ml，第一个24h输液量一般4000-6000ml，严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。补液种类：首选生理盐水，降低患者血渗透压，血糖降到16.7mmol/l时改为5%GS加RI。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对
7、合并心脏病的患者有利。,应用胰岛素：小剂量胰岛素持续静滴。静脉（412u）/h滴注胰岛素。每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。高渗状态得到纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射治疗。或恢复发病前所用的口服降糖药。,补钾：体内有不同程度失钾，尿量大于40ml/h方可静脉补钾静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为3-6g/24h（注意监测血钾和尿量）当血钾正常时，可口服氯化钾数天，每日2次或3次,酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断,护理诊断及措施,P1.体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关P2.营养失调 低于机体需要量有关P3.潜在并发症 低血糖P4.活动无耐
8、力 与四肢麻木、营养失调有关P5.皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关P6.知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,I1.遵医嘱补液，建立两路静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路为常规补液纠正水电紊乱I2.严格控制输液速度，按时巡视。 I3.心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入 量。 I4.观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。 I5.监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。 O 患者脱水症状有所改善。（12.14）,I1.制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，少食多餐。 I2.为患
9、者创造一个良好的进餐环境。 I3.定期测量体重。 O 患者入院期间包伙，合理三餐，营养失调症状得到改善。 (12.15),I1.严密监测血糖变化； I2.告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患者自带饼干及糖果； I3.按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况； I4.严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确； O 患者住院期间未发生低血糖（ 12.17）,I1.病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础护理。I2.对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h陪护，患者卧床休息时给予床栏防护。3.嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。 O 患者
10、目前无跌倒坠床事件发生。 12.17,I1.保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。 I2.保持床单位整洁，无渣屑。I3.避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激 I4.改善全身营养状况。 I5.指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。 O 皮肤有破溃，但无感染发生。12.18,I1.向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。 I2.向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识 I3.让病人及家属了解高血糖高渗状态的病因、临床表现，治疗方法， 提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。 I4.应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。 I5.向病人及家属介
11、绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。O 患者及家属对糖尿病知识基本有所了解（12.18）,预防,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合 理范围内。老年人保证足够饮水。对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡。糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压。糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,健康教育,1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，糖尿病的饮食治疗应该合理控制总热量、积极平衡各种饮食、勇于消除认识误区，饮食控制不是简单的禁止吃某种食品，而是饮食应多样化。2、告知患者坚持长期合理用药，不能随便改量或停药。3、告知患者定期测量血压、血糖，外出时随身携带糖尿病病人急救卡及饼干、糖果等，以防发生意外。,健康教育,4、加强皮肤护理，注意个人卫生，做好足部保健。5、讲解疾病的相关知识，辅助检查、血糖自我监测、胰岛素正确注射的方法等。,
