1、腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Operation,滨州医学院附属医院麻醉科,赵文香,概述,腔镜技术种类繁多腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等优点切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短缺点呼吸、循环影响显著,腹腔镜的发展史,1985 德国 Muhe 1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LC1989，广泛应用于各个脏器手术1990，同济 夏穗生-信息发表1991，第一例 云南省 荀祖武 LC1994，儿科,腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏
2、损伤和复杂的病理生理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。,腹腔镜手术的麻醉处理,生理功能变化,主要是循环和呼吸两个系统造成气腹的速度压力CO2气体的吸收术中体位改变,一、对心血管系统的影响,1气腹压力的影响,人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能,腹压的高低影响不一样,腹内压10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升
3、，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加当腹腔内压20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，原因为腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，心排量下降。动脉系统受压导致后负荷增加是MAP升高的主要原因。,2体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及 LVESV不变或轻度下降头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及 LVESV不变或轻度升高,3CO2溶解吸收的影响,C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关高
4、C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,4其它因素,麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,二、对呼吸系统的影响,1.膈肌移位,引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症,2.体位变化引起V/Q比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔
5、内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,3.CO2经腹膜吸收入血,高CO2血症和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,三、其他生理改变,肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降肾：压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量胃：胃内压升高可引起胃液反流,第二节 腹腔镜手术的麻醉,麻醉特点,麻醉要求：1.提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。
6、2. 人工气腹对呼吸系统的影响3.施行过度通气,麻醉选择的原则,麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围.,硬膜外麻醉：麻醉平面在412（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或66（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气血流比增高，均可
7、使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。局部麻醉：适用于诊断性检查。,第三节 并发症及其防治,并发症,心血管系统低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒反流与误吸恶心呕吐气胸，皮下气肿二氧化碳栓塞,一、心血管系统并发症,血压波动：人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压心率失常：充气过快可引起心动过缓，而
8、高CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏处理：密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,原因：人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当处理：术前掌握好腔镜手术的指征，加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量,三、反流与误吸,防治措施：术前放置胃管，充分胃肠减压全麻中采用带套囊气管插管,四、恶心呕吐,恶心呕吐是术后最常见的并发症预防措施：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂术中使用氟哌利多预防性使用 (枢丹，ondansetron),五、气胸，皮下气肿,在腹腔镜手术中较易出现气胸
9、和皮下气肿（可高达35%）多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致-气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.32.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸
10、。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。,六、气体栓塞,尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早
11、期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。 原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：（1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中（2）有较高的二氧化碳压力有有有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中； 有较高的二氧化碳压力。,心跳骤停和气
12、栓,1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓。 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓，4/7伴有心律失常。,临床表现：中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍； 呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零 循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心前区持续性“大水轮”样杂音。心血管衰竭至心跳停止。早期表现：早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。,处理： 立即停止充气和气腹排
13、气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。,胸腔镜手术麻醉,概述单肺通气呼吸生理低氧血症处理并发症处理,胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，
14、不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。,概述,胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有,单肺通气的呼吸生理影响,1.防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺2.维持手术过程中健侧肺的正常通气3.提供良好的术野,目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、单腔支气管堵塞法和单腔气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。,单腔支气管堵塞导管是将单腔气管导管与支气
15、管堵塞管结合。适用于无合适型号的双腔管的病人。优点:单腔管口径大便于吸引，通气。常用univent导管,（四）并发症及处理,低氧血症复张性肺水肿心律紊乱术后肺不张,（一）低氧血症1、低氧血症原因单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。其原因（1）为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，30分钟时达高峰，分流量最大可达心输出量之20。,(2)是肺萎陷低氧血症使肺血管收缩（HPV），HPV是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩
16、张开胸侧肺血管，抑制HPV发生。,2低氧血症处理原则（1）尽可能采用双肺通气。（2）单肺通气时 吸入100的氧；潮气量810ml/kg；过低可致通气侧肺萎陷，过高则非通气侧肺血流增加。调整呼吸频率使PaCO2维持与37-40mmHg；通气频率较双肺通气时增加20%。,3.如使用了氧化亚氮，立即停止。导管位置？血流动力学？气管内分泌物？仍不改善则做如下处理改善肺通气肺通气血流比值：非通气肺高频通气；纯氧充气非通气肺； 不影响手术的前提下结扎术侧肺大血管。改善通气肺通气血流比值：加用PEEP，不超过5cmH2O为宜；（3）上侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用；以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则
17、暂停单侧通气。,（二）复张性肺水肿是继发于各种原因所致的肺萎陷后，肺迅速复张后发生的肺水肿。原因：长时间压迫肺组织引起组织缺氧，肺血管通透性增高，表面活性物质生产减少，一旦压迫解除，受压的肺组织迅速复张后毛细血管静水压与组织间隙静水压梯度突然增大，体液外渗造成肺水肿。治疗：,（三）心律紊乱低氧血症，二氧化碳储留，纵膈移位。,(三)术后肺不张 术后肺不张的预防是术后管理的关键。多种因素可促使术后肺不张发生：术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；,术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；,疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。,谢谢,
