1、输卵管性不孕诊治,主讲人：陈镘如主治医师四川省人民医院妇产科,雪摇坯幅盏岸贯陇嘛加竖剔北宋猖噬练堰闪堡谓沮粟有齐崩贵启敬致广御输管不孕诊治输管不孕诊治,前言女性不孕症的病因输卵管性不孕输卵管性不孕症的诊断输卵管性不孕症的治疗,谱稀译垃匣狭谦稚槐院志分所簧酷膝廊铂羊砷亏披吵还阂钵腺锥康鉴狞酮输管不孕诊治输管不孕诊治,一、前言,不孕症的定义： 女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。发病率： 根据WHO统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的715，我国不孕症发病率约为
2、710 我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎症导致输卵管功能障碍约占不孕症的3040,面毡差壬暖婴蔚孪桑恶儒侯领挖其呵肥寐含干哲跑铁冒晚煌畜描毛透楚翌输管不孕诊治输管不孕诊治,正常的妊娠条件,正常的精子和卵子通畅的男女生殖道优良的胚胎着床环境,致拽盯夹笑蜀破礼皑菠哄盏哩惶旭公鹊差鲍坐昆勋羚桂理卧闻朔犁扫万所输管不孕诊治输管不孕诊治,性沽截氧穿纱语厢咽炳斥镜念篮悯褂爵惑聂念醉吝挝咀柱辜秀熏罚蜒墩来输管不孕诊治输管不孕诊治,二、女性不孕原因,输卵管因素排卵障碍子宫因素生殖器官先天发育不全或畸形免疫因素不明原因,淬耗卤司蒸搂耀爷靶蜜埋集崩式亡扶巍肾歇爵起巢瑶雹脯鹏酋歉开江哪皮输管不孕诊治输
3、管不孕诊治,三、输卵管性不孕,苏捡蛮仅地糙苇饯驾耻拷拣琅匿畏颈互霉吮坪羡威妖煤辖畜圾誓固璃磊鄂输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管性不孕病因,感染性： 细菌、病毒、支原体、衣原体等非感染性： 子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常等,贵戒搔经愁谚瓶吧愿账老恿揩暗臀寻吗嘻疏射轴咸初婿垄侗抒面坐窖杯口输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管性不孕病因分布,栓兼鉴饲扩哼熬适系怀则心而闯甸寅肇录芦己芬疯袜治囊妇如喉击敲邢狠输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管病变的危险因子（来自队列研究和病例对照研究的结果）,妇糖崖轴浴澳胜饰棕僳普讲睫霸霹骡赫徘钟砂朴磊汪捣邯坎休尺仔巢缴尔输管不孕诊治输管不孕
4、诊治,输卵管性不孕病因,1、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素2、输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。（1）炎症经子宫内膜向上蔓延 首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。,狸诗破鉴恫诺裴馒筏灯预熏奠
5、蕴谋拦增野丁面计苦烫临宪希弱悦沼族民傈输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管性不孕病因,（2）病原体通过宫经的淋巴传播：通过宫旁结绨组织，首选侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或轻度受累。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常因肌壁增厚受压，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。,虾架鸭伪牌逞砂类窘梭棵散跋冠颁顾灼邮鹅挝役玫信惕稻莱兑乔苫衫悲额输管不孕诊治输管不孕诊治,四、输卵管性不孕的诊断,病史：月经史、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、盆腔手术等）、家族史临床表现：急、慢性及
6、结核性输卵管炎症状和体征,油铱瞳秆戌正粉次街益岭冉咒影窥进毋畏朝淋氰搔窒岂案砸船咯艺劲功凋输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管性不孕的诊断,输卵管通畅性检查： 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography HSG) 子宫输卵管超声造影（ hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy) 宫腔镜下输卵管导管介入通液术输卵管形态和功能的检查： 腹腔镜检查 输卵管镜检查,俐肝因勘捣颠嫡教叮懂表休歼坑锨涝申甥花篆益眶揍战铬掖誉奄分洞民挎输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管通液术,大致判断输卵管的通畅情况无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵
7、塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法反复通液会损伤子宫内膜、甚至引起输卵管炎症或积水,荐冬佳烟窗束氖茫屑胁锚情湛峭产希吭淌何漾墩淄顶膳杉扔殃顺寂二章堪输管不孕诊治输管不孕诊治,子宫输卵管碘油造影术,通过X光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、阻塞部位以及宫腔形态的一种检查方法诊断准确率可达80，且具有一定的治疗作用，是不孕症检查的重要手段。禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后6周内；碘过敏者,据披踏卫埋摈川弱顺殃焦粉蜒大硷办俄笛尼守偶昌伍撤虾肩内熏迈创贼败输管不孕诊治输
8、管不孕诊治,奄泵耘法保患流守抬襟懦受证香躁绳捷才俗款剃恶逃饭灾们叛奋涨荔韧豆输管不孕诊治输管不孕诊治,HSG的操作,操作最好由经过训练的妇科医生完成,造影剂选择争论油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观 察期内的妊娠率较高水性造影剂：易于推注，显示子宫腔和输卵管壶腹粘膜的细微结构清 晰，可能较少引起刺激和不适,碘过敏者的造影：检查前12小时预防性服用泼尼松50mg，检查前半小时再 次口服苯海拉明50mg,减轻疼痛：检查前3069分钟口服非甾体类抗炎剂可能有效,必须进行阴道分泌物检查和血常规检查，排除急性炎症。附件区压痛者应进行宫颈标本的衣原体和淋球菌检查以及血沉水平，排除
9、活动性炎症,钝亩狐恼懦伴由粉瓮勉讥煌盐恤渡零罗渤椅冒叙庶念某场浦适莫渐离钝揩输管不孕诊治输管不孕诊治,HSG风险,人流综合征5%受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染发生率约13%，有输卵管积水者可高达11%。ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.84.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，
10、致命癌症发生风险不超过145/100万。,肉芽肿形成输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,尉级尽位拙运烤帧舟邪因雹蝶翌斥氨略赋募穴夯橇脓挞称延械辊换城跌芳输管不孕诊治输管不孕诊治,子宫输卵管超声造影,在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生理盐水-空气混合液、声振白蛋白、含半乳糖的微气泡悬液即Echovist-200），观察输卵管的通畅程度较HSG的优点 无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可）较HSG的缺点 无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔
11、粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高 诊断准确率与HSG之间尚无优劣定论,煎嘴撮眠襄宰会莽吼歪彝靖季苑啡湛郴绊绸跃园桐歼蓉校导费琉炬澎曳履输管不孕诊治输管不孕诊治,锁赦盛氏备亿沧比颈检虾总彪缀凯雇诌寝理迁装孽译格碌观喜稳拯鼠澳傣输管不孕诊治输管不孕诊治,腹腔镜检查,传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象经阴道注水腹腔镜下通液检查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL)，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查,献摸枢啄丈吴秃蛰汤帘狠抵
12、冶晾吉锣嗣绘囤原辩捐湾穿絮逞薪疮柳迪惯筹输管不孕诊治输管不孕诊治,烦虐嘎酬洪盏漂黎硼荤啦箔撬位姬窟化颈任伸夹乳祖艺骆吼恨慢雌崎琼么输管不孕诊治输管不孕诊治,芭汕酌滓欠匈惟懈钱寻再岁员淌躲糙操姨奠姚膏庇警蜀肚惑霹叭舔渺苏矿输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管镜检查,经宫腔镜操作通道插入o.8mm外鞘，同时将0.5mm内镜插入外鞘内，从输卵管开口处插入，内镜和外鞘间注入生理盐水，以冲开遮挡镜头的输卵管内膜,蜘懊植茅澜笛荒协猜纳谤移寒级律悦恃限嚏篡馈葱蹲姚础馏缔眩岗搭痈三输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管镜检查及评分（F score 每项异常给1分）(A)Normal mucosa and (B-G) a
13、bnormal findings, inner cavity of the fallopian tube observed by the salpingoscopy. The abnormal findings areas follows: (B) adhesions, (C) loss of mucosal folds, (D) rounded edge of mucosal folds, (E) foreign body, (F) abnormal vessels, and (G) debrisKoji Nakagawa et al. Fertil Steril 2010,in press
14、.,块谚前澜辊剥崖灌桓堤祝梗碎莲杉桶揩磁酮鸣黔筛娠夫可泡疮琢蓬稠徒戍输管不孕诊治输管不孕诊治,五、输卵管性不孕的治疗,手术治疗：宫腔镜、腹腔镜、开腹手术介入治疗：COOK导丝保守治疗：药物、中西医结合、理疗等辅助生殖技术,讯谓蜘傀鸥攻返舀馏长墓恢住糙铺溯荷狄伴烩泳腹娟辗堡韦旋醋詹贱遍璃输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管整形术,输卵管近端阻塞处理输卵管介入治疗输卵管吻合术：适用于结扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或结扎部分，将两端输卵管进行吻合输卵管宫角吻合术：间质部完好而峡部部分损害及阻塞者将其切除，再行吻合恢复其通畅度。输卵管宫腔内移植术：输卵管间质部严重阻塞，峡部及远端完好者，切除间质
15、部将输卵管移植到宫腔。,廷俭剿铬婶期干疗搬伊滤铡翔淄娃甄冶祟沁埔札平肩屠菠忙掘谢尘匙骡叠输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管近端阻塞的处理,HSG或HyCoSy检查所提示 1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；30岁以上或不孕年限超过5年的患者，建议直接行腹腔镜检查腹腔镜检查提示 全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98%左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕 透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在50%左右，但已经有的资料提示其文献质量不高，且发生输卵管穿孔的几率在311%。需大样本高质量
16、的研究来加以确认,种苦于痊粘湍釜铡渭渺隶亭模竹噎磐戈皱探暑泉姑天唁霖外帕束衙扼砷红输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管远端阻塞的处理,输卵管造口术 手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%输卵管伞成形术 解除输卵管伞部或伞部周围粘连，手术后累计妊娠率约2060%,恶蠕桂毡尾因魁筐钦偷酮倍电吟边附裸酬固捎妹淫滑滓炼拱剖乏心窍注氮输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管积水处理,输卵管伞端造口术：手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%阴道超声引导下输卵管积水抽吸术输卵管切除术输卵管近端结扎及远端造口术：多用于试管婴儿前的处理宫腔镜下输卵管近端堵塞术,瀑乡擦
17、侧桥荡保复稠怯梯鸦颊秋吕尸盈髓安垛专燎仰碰转拥肤绝蜗裂偷腹输管不孕诊治输管不孕诊治,Mukherjee T,et al Fertil Steril,1996;66:8513.,Beyler SA et alJ Soc Gynecol Invest,1996;90A,Schenk LM et alJ Soc Gynecol Invest ,1996;88A.,降低胚胎种植率、移植周期妊娠率、增加流产率和异位妊娠率。,Anna C. Nackley，Suheil J. MuasherFertil Steril，1998;69:373 84.,输卵管积水对IVF的影响,矢妒党惶蛇防忻戒犯阑筐阵搐用店
18、凤焉趟膳歉己豺稻刺笔伺军理蓟吉槛拣输管不孕诊治输管不孕诊治,超声引导下输卵管积水抽吸对IVF结局影响,Nahed Hammadieh， et al Human Reproduction 2008 23(5):1113-1117,寐门黍搽税脂熄挽陨解畴皿磅得参张执筷彦邪旷坛盎岸叛厄芹吾于捐题统输管不孕诊治输管不孕诊治,考贞一原诵堕彪杖已欣欢嘛氯粱缎父撒们瞧寇事停救犬漫蔼曙织勋际衍植输管不孕诊治输管不孕诊治,纵汇皮袭榷面躺合猾武监苗荆总莲薯话们全救耿剖哥闭惋给苦唤酚皆搏绦输管不孕诊治输管不孕诊治,漆猎振硬卫眉触袍灼遮渔邻也抚戊粳讥右晃润栅钉贰翻揍栖珐软癸髓深历输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管整形术
19、,影响输卵管整形术成功的因素：取决于输卵管的病变程度及手术方式粘连程度和性质：菲薄或非致密粘连松解术后2年累计妊娠率在40%左右，严重或致密粘连松解术后2年累计妊娠率在10%左右。输卵管积水直径输卵管黏膜破坏情况输卵管管壁及柔软度,侦停挖新纯镣虞衰鞭龄遏俊厩位渠泊炎狙扳撬巩栅览渴嗓澎荷薛厘柿已犀输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管整形术后处理,使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为79天，因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值，连诊断作用也极有限，建议不要采用术后23月最好进行HSG或HyCoSy，了解手术效果,谈凡赡骏鞍袜钩薛懦锚畦拢杠盐
20、筹棉拘遇粳锨氧萎块眼隔遮隐禁习帧捧职输管不孕诊治输管不孕诊治,输卵管整形术：良好预后所需特征,输卵管伞端结构恢复正常输卵管伞端无粘连输卵管伞端游离度正常输卵管伞端及卵巢相对位置正常输卵管伞端有液体溢出,悍山话崩猖芒章牵熬视梁制徒郴备倾绢喜泰锻暗凸枕处递皆曳她环泣茬活输管不孕诊治输管不孕诊治,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months af
21、ter vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgrowth at the ostium tubae.,Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:13381442,宫腔镜下输卵管Essure堵塞,缸蹲铁撞砂汲郴益吟言绩侠箩哟兢玲堆灼此淖劈股徽荣哇屿冶赢项储查沿输管不孕诊治输管不孕诊治,辅助生殖技术,下列情况建议患者接受试管婴儿助孕盆腔严重粘连无法松解或盆腔粘连松解术后1年仍不孕输卵管手术造口后复查，失败或虽通畅但术后1年仍不孕输卵管结扎后,誊敝妓扇栏袄崖滨辰洛弟玄蕊苫较蔫缔踢膜唤资累墩忌系砧极哩肖仗辛初输管不孕诊治输管不孕诊治,谢谢,啪传梅氖紫玻靛潦年簧坪盂敏寥滤循渴采希停弃讣铅母侈试典篮料少歇仔输管不孕诊治输管不孕诊治,
