1、维生素D在骨质疏松症治疗的重要性,维生素D对肠道正常的钙吸收非常重要维生素D对骨的代谢很重要，影响骨密度维生素D减少导致骨质疏松性病人的跌倒维生素D影响双磷酸盐的治疗效果维生素D是治疗骨质疏松的基础药物！,老年人维生素D缺乏的病理机制,VD摄入少、日照少、皮肤合成少（7-羟胆固醇含量少、血流量少）肾脏1a羟化酶功能降低靶器官VDR下调对D激素敏感性下降,这三种机制在老年人中都可能出现，也是导致老年人VD缺乏，出现肠钙吸收降低、继发性甲旁亢和骨质疏松的原因,1，25（OH)2D3是维生素D的直接活性产物活性维生素D,骨化三醇,活性维生素D与抗骨吸收药联合应用,活性维生素D与二膦酸盐活性维生素D与
2、雌激素活性维生素D与降钙素,骨化三醇与双磷酸盐联合应用的理论基础,阿伦膦酸钠:主要作用在成熟的破骨细胞 直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性维生素D: 主要减少破骨细胞生成 降低PTH(甲状旁腺激素)水平增加骨密度,J Musculoskelet Neuronal Interact 2007; 7(2):174-184,活性维生素D与抗骨吸收药物联合用药的理论基础开源节流,活性维生素D罗盖全促进肠钙吸收，促进骨形成抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能，抑制骨吸收,成骨细胞,破骨细胞,抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性，抑制吸收,罗盖全促进成骨细胞形成，进而促进骨形成,开源,节流,罗盖全联合阿仑膦酸钠治疗有
3、效增加骨密度,Masud T et al.Ann Rheum Dis 1998;57:346-349,罗盖全+阿仑膦酸钠,单用阿仑膦酸钠,治疗24月后的BMD变化率%,躯干,骨盆,10.80.60.40.20,脊柱,全身,活性维生素D+阿仑膦酸钠提高骨密度优于单用活性VIT-D或阿伦膦酸钠+VIT-D,骨质疏松症患者治疗12和24个月后腰椎和股骨颈骨密度改善情况,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,活性维生素D（n=30）阿仑膦酸钠+普通维生素D(n=30)阿仑膦酸钠+活性维生素D(n=30),n=90L2-L4：腰椎T
4、.hip:双侧股骨颈m:月活性维生素D联合阿仑膦酸钠与普通维生素D联合阿仑膦酸钠相比*P0.0002;*P0.0001;#P0.0016;#P0.0002,m12,m12,m24,m24,*,*,#,#,活性维生素D联合阿仑膦酸钠减少老年人骨松性骨折发生率,*包括椎体和非椎体骨折,骨质疏松症患者治疗24个月后新发骨折和跌倒情况,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,（n=30）,（n=30）,（n=30）,n=90,骨化三醇与阿伦膦酸钠联合用药改善羟基磷灰石涂层假体的稳定性,动物实验：鼠模型：卵巢切除骨质疏松模型用药分组：
5、骨化三醇 阿伦膦酸钠 二者联合结论： 单用骨化三醇或阿伦膦酸钠 不增加假体稳定性 骨化三醇和阿伦膦酸钠术前联合用药 可以增加假体的稳定性,J Bone Joint Surg Am. 2008 ;90(4):824-32.,活性维生素D+雌激素替代治疗显著增加老年妇女骨质疏松症者骨密度,罗盖全联合雌激素治疗较雌激素单药能更有效增加股骨颈、腰椎、股骨转子和全髋的骨密度,Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):361828,活性维生素D+雌激素治疗3年，骨密度观察（n=489）,罗盖全联合降钙素更有效缓解骨质疏松骨痛,罗盖全与密
6、盖息联合应用3周，缓解骨痛疗效更显著,杜平.实用临床医学.2006;7(9):60-61,*P0.01,n=58,骨化三醇显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率,平均每年跌倒发生率,38%,Gallagher对489名老年妇女,采用随机、双盲和安慰剂对照的研究方法,随访观察三年,-Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628,27,43,罗盖全 促进骨质疏松骨折愈合,动物实验证实，罗盖全显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（P0.001）,骨质疏松骨折预防和治疗,定义：尚无骨质疏松单有骨质疏松
7、症危险因素者目的：防止或延缓其进展 避免发生第一次骨折,定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折,跌倒与骨折的关系,除了脊椎骨折外大部分骨折与跌倒有关 年龄大了，容易跌倒 女性比男性容易跌倒,跌倒是骨折的独立危险因素,老年人由于维生素D缺乏、骨量低下、下肢活动能力减弱等问题，易于跌倒，从而诱发骨折。在65岁的人群中，每年有1/3的人群至少会跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群会发生骨折。90%以上的髋部骨折由跌倒直接诱发。,孟迅吾,等.国外医学内分泌学分册.2005,25(5):292-295.Bischoff-Ferrari HA, e
8、t al. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692.,Reference：Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年人羟化合成1,25(OH)2D3能力下降,血清1,25(OH)2D3水平高,跌倒发生率低,Faulkner KA et al. Osteoporos Int 2006;17:1318-1328,血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),n=9526,跌倒发生率下降27%,19,随年龄增长老年人下肢肌力降低易于跌倒,肌肉质量 = 单位肌肉量的强度,Reference：Walston J. et al. Med Clin
9、 North Am 1999;83:1173-1194,峰值扭转力 (N* m)/ Kg,女性,男性,老年人肌力降低与较低的血1,25(OH)2D3水平相关,血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),P=0.008,远端肢体力量(瓦),血清1,25(OH)2D3水平12ng/ml的老年人,Bischoff HA, et al. Arch Phy Med Rehabil, 1999;80:54-58,N=319,21,Lips P , et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;25(4):585-91.,日晒减少,血清25(O
10、H)D减少,1,25(OH)2D合成减少,钙吸收降低,矿物质缺乏,骨软化,骨折,肌无力,跌倒,维生素D摄入减少,肾功能下降,PTH升高,骨转换加快,骨质疏松症,22,维生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途径,骨化三醇（罗盖全）可增强肌力和神经肌肉协调性，从而降低跌倒倾向,肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强,直接作用于控制平衡的中枢神经系统,1.Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618-3628 2. Molecular Brain Research 24 (1994) 70-76,增加身体平衡
11、力,23,骨化三醇（罗盖全）可显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率,3年内累计跌倒率,P=0.0015,P=0.025,平均每年跌倒率,Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628,罗盖全,罗盖全,安慰剂,安慰剂,骨质疏松干预 骨折发生活性维生素D干预 跌倒发生骨质疏松干预+跌倒干预骨折发生 脆性骨折： 骨质疏松/跌倒两个独立的危险因素 1. 林华等，中华骨科杂志 2011,31(12):1331-1335. 2. 林华等，中华创伤骨科杂志 2012,1:31-36 3.Lin H, et al. Osteoporosis Int 2011, 22: 172 4. Jrvinen TL, et al. BMJ, 2008, 336: 124-126.,25,脆性骨折干预强调联合治疗,Runge, Aerpah Clinic Esslingen 2007,Julis Wolff, Berlin 1892, Wolffs lawH. Frost & W. Jee, Utah-Paradigm,骨量骨结构骨强度 最大肌力决定,总结,所以： 骨质疏松 需要 联合治疗,THANK YOU!,
