1、脊柱脊髓创伤,重症医学,1.0流行病学,在脊柱脊髓损伤(SCI)中创伤是最常见的致伤因素。在不同的地域及国家，报道的全球发生率每百万中有8246例。每年超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，50%以上是单独的脊柱脊髓损伤，近25%伴随着头部、胸部和(或)四肢重要部位损伤。近年来的流行病学研究显示SCI呈双峰分布，第一个高峰是青少年和青壮年，第二个高峰是年龄65岁以上的老年人群；最常见的损伤是不完全四肢瘫(31%)，其次是完全截瘫(25%)、完全四肢瘫(20%)、不完全截瘫(19%)。,1.2院前急救,胸部创伤S呼救A环境F脱险E评估路径AirwayCOETT气道梗阻；主支气管断裂（开胸探查）；双肺广
2、泛挫伤；连枷胸Breathing张力性气胸（锁骨中线第2肋间，腋前线第5肋间，胸腔闭式引流28号导管）、开放性血胸Circulation大出血、心脏压塞（心包穿刺；开胸探查）、SCA（缺氧、低血容量、张力性气胸、心脏压塞）Dysfunction功能状态/神经损伤Erpousure暴露和环境温度任何爆炸致伤的患者都应转送医院现场处置后不需转院：（1）无明显致伤机制；（2）无明显伴发疾病；（3）无明显损伤；（4）无明显胸部创伤迹象；（5）外观正常(包括RR)；（6）GCS 15分；（7）行为正常；（8）具备上述条件的非特殊年龄者。,1.2院前急救,脊柱制动及转运体位选择受伤后的体位，或保持脊柱成一
3、条直线的中立位。 制动选择脊柱固定板(或门板)。固定时用毛巾、衣物等填充木板与背部之间的空隙，用固定带将头、颈、胸、腹部可靠地固定在板上。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。对于婴、幼儿宜妥善固定头部。搬运制动后再搬运。长途转运每隔2-3 小时变换一次体位或进行减重活动；患者翻身及重活动时，应保持脊柱稳定性。防治二次创伤防治压疮防治低体温,1.3进阶评估,脊柱脊髓损伤评估急诊室重新进行ABCS评估受伤病因和机制评估在生命体征稳定的前提下，进行全面的体格检查及神经系统检查化验检查影像学全脊柱X线片及CXR，常规CT检查脊柱骨折部位和胸、腹部脏器，对有昏迷、意识障碍、头部创伤的患者常规CT检查头部，常规
4、进行脊髓MRI检查超声：腹部脏器、下肢静脉多发伤评估头部、胸部、肢体骨折、腹部脏器等多发伤。,1.4紧急救治,监测生命体征，建立静脉通道，维持气道通畅、SpO295%、MAP 80 mmHg心肺复苏：在急诊或创伤现场即开始GCS评分：昏迷或有创伤性脑损伤证据的患者 呼吸管理(尤其T6以上平面损伤)；插管患者：充足湿化，充分吸痰，必要时支气管镜清除痰栓非插管患者：充足湿化，人工辅助排痰/吸痰，必要时支气管镜C4及以上高位颈髓损伤患者：尽早气管切开饮食：伤后24hEEN；麻痹性肠梗阻时，给予禁食、胃肠减压及PN；需要手术的患者，按手术要求管理饮食；排尿：留置尿管，保持开放，监测液体摄入量和尿量；疼
5、痛：评估创伤导致的疼痛，没有禁忌证时，给予止痛药物。防治肺部并发症、应激性溃疡、深静脉血栓、压疮,1.5确定性手术,脊柱及脊髓损伤的手术适应证：不能闭合复位或闭合复位困难；估计保守治疗脊柱骨折不易愈合，或易继发脊椎不稳定和畸形；保守治疗不能维持脊柱稳定性；脊髓神经存在压迫；椎间盘损伤；神经功能出现进行性恶化；多发创伤，不能长期卧床，或存在精神障碍。手术时机选择以脊髓神经减压为主要目的，伤后24hr最佳，72 hr为宜以稳定脊柱为主要目的，手术应在患者病情平稳后进行,1.6系统管理：呼吸,呼吸功能障碍评估颈髓损伤病史：脊髓损伤水平，损伤程度，有无胸部并发伤，既往肺部疾病史及吸烟史膈肌活动度呼吸类
6、型：胸式呼吸、腹式呼吸的强度以及有无反常呼吸类型咳嗽力量：有效能自己用力将分泌物咳出作用减弱需经他人辅助将分泌物咳出无作用需医务人员用吸痰管等将气道中的分泌物吸引出来生化检查：定期进行检查血常规、电解质胸部X线及CT检查肺功能检查：动脉血氧、二氧化碳，肺活量，潮气量,1.6系统管理：呼吸,气管切开适应证上呼吸道阻塞、误吸、肺炎等，SpO2降至95%以下，常规处理不能缓解症状，不能恢复血氧饱和度；呼吸衰竭；气管分泌物多；预期将长期依赖机械通气的患者；避免长期经喉插管引起口咽部及喉部严重损伤；C4以上完全性脊髓损伤；有复合伤的胸脊髓损伤患者，可能需要机械通气R32次/min、SpO260%、气道梗
7、阻，应立即气管切开,1.6系统管理：呼吸,机械通气适应证高位颈髓损伤，膈肌麻痹，无自主呼吸；单侧膈肌麻痹，呼吸加快，出现膈肌疲劳的患者；颈髓损伤水平进行性上升，呼吸情况恶化者；老年颈髓损伤患者，伴有呼吸系统病史，出现呼吸困难症状；虽有自主呼吸，但有肺部感染、肺不张等并发症，出现呼吸衰竭患者。机械通气模式容量控制模式适合无自主呼吸的脊髓损伤患者,1.6系统管理：呼吸,机械通气撤机高位颈髓损伤，膈肌麻痹，无自主呼吸；单侧膈肌麻痹，呼吸加快，出现膈肌疲劳的患者；颈髓损伤水平进行性上升，呼吸情况恶化者；老年颈髓损伤患者，伴有呼吸系统病史，出现呼吸困难症状；虽有自主呼吸，但有肺部感染、肺不张等并发症，出
8、现呼吸衰竭患者。机械通气模式容量控制模式适合无自主呼吸的脊髓损伤患者,1.6系统管理：呼吸,脊髓损伤后呼吸系统常见的并发症有支气管炎、肺炎、肺不张等体位引流规律地翻身及变换体位；助咳将手掌放在患者剑突下，在患者咳嗽时用一个向内、向上的动作对患者腹部加压助咳；呼吸锻炼从缓慢的、放松的腹式呼吸开始，过渡到膈肌抗阻训练；同时训练残存的胸锁乳突肌、斜方肌补偿胸式呼吸；增加胸壁运动通过深呼吸锻炼、助咳、被动的手法牵引和关节运动法、间歇正压通气等，维持或改善胸壁的运动幅度；胸部物理治疗手法振动和叩击患者胸背部，将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内、然后被咳出体外；弹性腹带应用。,1.6系统管理：呼吸,
9、机械通气撤机时机肺活量 800 ml，气道内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其他未得到控制的肺部或内科并发症方法SIMV；PSV；C3水平或以上，且膈神经保持传导性，可选择体内植入式膈神经刺激器气管切开拔管指征呼吸频率25 次/min；血流动力学稳定；无发热和活动性感染；无精神错乱或精神障碍；内镜检查气道正常或狭窄24hr、血小板100109/L、8hr后引流量50ml/h，可抗凝。出院患者延长血栓预防时间至术后35天 (2B),1.6系统管理：并发症,植物神经反射亢进主要临床表现是阵发性高血压、出汗、竖毛反射、头痛、鼻塞、缓脉等，常见于第5胸椎以上脊髓损伤的患者，严重者可导致患者猝死。膀胱扩
10、张和导尿刺激是高位截瘫患者植物神经反射亢进的最常见原因，因此做好排尿护理是预防的关键。头痛、出汗、恶心等症状是植物神经反射亢进的信号，应加以重视和警惕。,1.6系统管理：并发症,手术相关并发症脊髓损伤的手术治疗主要包括减压、固定、融合三部分。减压的并发症主要包括减压不彻底（不完全脊髓损伤患者，应及时施行再次手术减压）、神经损伤加重（正确搬运、术前及术中避免过度牵引、术中给予持续的SEP监测，及时发现并处理损伤）固定的并发症主要包括固定位置不佳、术后早期感染、内固定失败、迟发性感染等融合并发症主要包括植骨不融合、假关节形成、矫形丢失等。,1.6系统管理：康复,评估病史及体格检查辅助检查实验室检查、影像学检查人体形态学测量：下肢周径、下肢长度、胸围感觉功能运动功能：肌力、关节活动度、肌张力反射平衡功能呼吸功能日常生活自理能力姿势分析：躯干及步行姿势,1.6系统管理：康复,目标近期保持呼吸道清洁及畅通、维持关节活动度和瘫痪肌肉长度及紧张度、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量、预防并发症。远期进一步增强肌力及关节活动度、提高功能性活动、提高ADL能力。方法运动疗法作业治疗物理因子治疗社会康复职业康复心理康复（谷维素）,
