1、教学目的与要求,1、了解外科感染常见病原菌。2、熟悉外科感染的抗生素经验治疗。3、掌握手术部位感染的诊断。4、掌握预防性应用抗生素的适应证、选择、方法及疗程。,外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染?什么情况下需要预防用抗生素?怎样选择预防用抗生素?什么时候开始用药?抗生素要用多长时间?,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染(surgical site infection, SSI),指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽,但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,
2、*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一:疼痛或压痛,肿胀,红热, 因而医师将切口开放者(如培养阴性则不算感染) 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温 38;局部疼痛或压痛
3、3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染,器官腔隙感染术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者: 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱:脑脓肿,脑膜炎,脑室炎,脊髓脓肿胸部:乳腺脓肿,乳腺炎,纵隔炎,
4、肺脓肿,脓胸,心内膜炎,心肌炎,心包炎腹部:腹腔内感染(腹膜炎,腹腔脓肿)生殖道:子宫内膜炎骨关节:骨髓炎,关节或滑囊感染,椎间隙感染血管:静脉或动脉感染,SSI发生率 19861996年,美国593344例手术,发生SSI 15523次,占2.62% 19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI,占4.22%;按手术类别和SSI类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术,器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡,77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染Infect Control a
5、nd Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大,时间长*术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素(1),病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差(术前未很好沐浴)、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素(2),手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液
6、使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素(3),SSI危险指数(美国国家医院感染监测系统制定),病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类 类别 标 准类(清洁)切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道,以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类(清洁-污染) 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染,例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急 性炎症但未化脓
7、区域;胃肠道内容 有明显溢出污染;术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压)者类(严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手术;已有染)切口 临床感染或脏器穿孔的手术注:类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同,据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素?,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术,如头颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及
8、部分类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道)清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄)类切口及严重污染的类切口,应治疗性使用抗菌药物,不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),怎样选择预防用抗生素?,应选择相对广谱、有效(杀菌剂
9、)、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢,少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意一般不用喹诺酮类药物(可用于泌尿系统手术),病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者,针对G+球菌可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南,大多二者联合使用有特殊适应证时,可以选用万古霉素,如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人,需使用覆盖面更广的抗生素,如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代,甚至碳青霉烯类(厄他培南),各类手术最易引
10、起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌,链球菌 头孢唑啉(或头孢拉定) 口的大手术 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 甲硝唑一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头 (食管、肺) 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌,革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌,链球菌 头孢呋辛;头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆
11、菌,厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮; (如脆弱类杆菌) 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟; (如脆弱类杆菌) 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌) 头孢噻肟;甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛;环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌,肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌,厌氧菌 头孢噻肟;+甲硝唑,什么时候开始用药?,SSI发生过程,细菌(内源性,外源性)污染:早期容易清除定植:细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖,不易迅速清除 机制是:G-菌菌毛;G+菌胞壁上的磷壁酸;细菌表面的糖蛋白和多糖复合物;组织细胞表面的多糖丝状体
12、感染:细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前,“严阵以待”过早给药无益,属无的放矢应在手术开始前20-30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h),保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度( MIC 90)在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道,应在手术前1天给,不宜连用3天,应用方法应静脉给药,30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异,不能保证血和组织的药物浓度,不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h,若手术超过h,应给第个剂量,必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药
13、,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术,发现若手术时间长于3hr,追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率(Am Surg,1997,63:59),抗生素要用多长时间?,择期手术后一般无须继续使用抗生素,如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果,证实并无差异;用 3 次者,肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素(奈替米星)预防腹部手术后感染(前瞻、对照)用药1天者,感染率为0.84%(3/358)用药3天者,感染率
14、为2.68%(10/373),杨志英 等,2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物,可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人,术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者(类切口),手术后应继续以治疗为目的使用抗生素,不作为预防用药,手术前已发生污染者(如开放性创伤),术后24h用药数次可能有益,但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤(从受伤到用药 0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同,用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易诱
15、导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当(手术结束后再用药) 时间太长(择期术后用药多日)选药不当(缺乏针对性 ),抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果,不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部(诱导高耐药)抗生素缓释系统(PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉)局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植,明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推子去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者,应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题,可放可不放的引流物尽量
16、不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,头孢曲松只用1次与头孢呋辛连续使用3天预防手术部位感染的比较前瞻性多中心研究黎沾良 童赛雄 郁宝铭 唐伟松 吴志勇,病人来源连续305例胃和结、直肠切除术患者来源上海中山医院 (90例)解放军304医院 (67例)上海瑞金医院 (62例)北京协和医院 (46例)上海仁济医院 (40例),入选标准年龄1875岁接受择期性胃及结直肠切除术,排 除 标 准,对所用抗生素过敏妊娠或哺乳妇女肝肾功能不全(GPT80 U/L,总胆红素36 mol/L ,肌酐280 mol/L)术前24hr内使用过抗生
17、素(肠道准备除外)已存在感染或术中发现腹腔感染,随机分组 5家医院按11比例、4个随机数为一段的方法一次完成随机化,患者按入院顺序编号,根据随机数字表,随机编入头孢曲松(罗氏芬)组(153例)和头孢呋辛(西力欣)组(152例),用 药 方 案胃切除手术罗氏芬组:1.0g+NS 50ml,手术前30 min静滴, 2030 min滴完西力欣组:0.75g+NS 100ml,手术前30min静 滴,2030 min滴完 如手术时间3hr ,追加相同剂量; 术后6hr再用药1次;手术后继续用药 2天(q8h),结肠切除手术罗氏芬组:1.0g+NS 50ml,甲硝唑0.5g,手术前 30 min静滴,
18、2030 min滴完西力欣组:0.75g+NS 100ml,甲硝唑0.5g,手术 前30min静滴,2030 min滴完 如手术时间3hr ,追加相同剂量; 术后6hr再用药1次;手术后继续用药 2天(西力欣q8h,甲硝唑q12h)肠道准备:术前1日1300、1600、2100各口服 甲硝唑0.4g和庆大霉素8万U,观察项目 一般情况 年龄、体重、Hb、RBC、心、肺、肝、肾功能指标,伴随疾病,放疗、化疗情况 手术有关情况 麻醉方式,术中生命体征,输血量,引流物,留置导尿,手术持续时间 药物不良反应,术后感染情况 观察至出院,随诊至术后30天,按美国CDC标准判断有无手术部位感染治疗成本计算
19、只计算预防和治疗用抗生素的费用、与其配套物品的直接成本和与感染有关的检查费用,结果,诊断 头孢曲松组 头孢呋辛组胃癌 71 74胃肉瘤 5 4结肠癌 41 36直肠癌 34 36肛管黑色素瘤 1 0结肠平滑肌肉瘤 0 1溃疡性结肠炎 1 1合计 153 152,手术 头孢曲松组 头孢呋辛组全胃切除术 8 8胃大部切除术 66 69胃部分切除术 1 2右半结肠切除术 27 19左半结肠切除术 14 17横结肠切除术 1 2直肠前切除术 20 19Miles手术 15 16全结肠切除术 1 0 153 152,诊断和实施手术,组别 年龄 体重 白细胞计数 血 红蛋白 (岁) (kg) 109/L
20、g/L头孢曲松组 55.511.59 61.59.78 6.511.87 119.12.32(n=153)头孢呋辛组 56.710.12 62.211.45 6.211.97 120.502.32(n=152) p= 0.3065 0.6053 0.1809 0.6120,两组病人术前情况,组别 SGPT 总胆红素 血清肌酐 伴随疾病* U/L mol/L mol/L (%)头孢曲松组 19.013.93 10.709.34 67.0532.99 10.5头孢呋辛组 19.212.41 10.706.37 62.6331.73 11.8 p= 0.8891 0.9958 0.2361 0.71
21、99*伴随疾病包括高血压病、糖尿病和心功能不全;头孢呋辛组有1例术前接受了化疗,两组病人术前情况,两组病人手术情况,项目 头孢曲松组 头孢呋辛组 P 值麻醉方式(例) 0.6066 气管内全麻 137(89.5%) 141(92.8%) 全麻+静脉 7(4.6%) 5(3.3%) 全麻+硬膜外 7(4.6%) 5(3.3%) 静脉复合 2(1.3%) 0(0.0%) 静脉+硬膜外 0(0.0%) 1(0.7%)使用呼吸机(例) 146(95.4%) 143(94.1%) 0.6190手术时间(h) 3.11.05 3.2 1.08 0.6029术中生命体征不平稳*(例) 0(0.0%) 5(3
22、.3%) 0.07输血量(ml) 220.3 308.11 219.1 343.1 0.4769放置引流 98(64.1%) 97(63.8%) 1.0000,以上诸项,两组间差异均无统计学意义 发现一过性SGPT升高3例,呕吐1例,胸闷1例,均出现在头孢呋辛组,经对症处理缓解。经分析,与使用抗生素无关,组别 手术部位感染 切口感染 腹腔感染 切口+腹腔感染 合计头孢曲松组 1 1 0 2(1.31%) (n=153)头孢呋辛组 7 2 1 10(6.58%)* (n=152) *与头孢曲松组比,p=0.0179,两组感染并发症(例),组别 其他感染 感染并发症 肺部感染 尿路感染 总计头孢曲
23、松组 4 1 7(4.58%)(n=153)头孢呋辛组 3 1 14(9.21%) (n=152),与头孢曲松组比,p=0.992,两组感染并发症(例),两组病人抗感染的直接费用,组 别 费 用 (元) 药费 检查费 治疗费 合计头孢曲松组 169.45128.46 109.544.56 4.614.75 283.52146.03(n=153) 头孢呋辛组 632.4521.62 143.897.89 34.8934.32 811.11611.13(n=152) p 值= 0.0000 0.0011 0.0000 0.0000,发生SSI者和预防成功者相关费用和住院天数比较,组 别 抗感染相关
24、费用(元) 住院天数 药费 检查费 治疗费 合计预防成功者 365.27342. 52 118.355.52 16.5918.72 500.21380.84 17(n=293)发生SSI 1251.481231.48 328.3197.75 98.6983.52 1675.581432.82 32(n=12) p 值= 0.0007 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000,结 论 两组患者术前、术中各项参数均具有可比性头孢曲松组SSI发生率(1.31%,2/153)低于头孢呋辛组(6.58%,10/152)(X2=5.6066,p =0.0179)非手术部位感染(肺、尿路)分别
25、为5例和4例感染并发症总发生率两组分别为4.58%(7/153)和9.21%(14/152),P 0.05单剂量罗氏芬预防SSI效果满意,结 论胃肠道大手术,预防性使用抗生素安全,有效预防的关键是在手术全程提供保护,术后继续用药3天并无益处头孢曲松的预防效果优于头孢呋辛头孢曲松有更好的费用-效益比远隔部位感染不能单纯依赖抗生素预防,应采取有效的综合措施,习题,1、大多数情况下不需预防性应用抗菌药物的手术切口为( A )A类切口 B类切口 C类切口D类切口 E所有切口2、预防手术部位感染时正确的做法是( D )A.手术开始前三天给抗菌药物 B.手术中不用抗菌药物 C.手术后回病房再用抗菌药物 D
26、. 重视无菌技术,尽量避免手术中污染 E. 手术后延长抗菌药物使用时间,思考题,围手术期什么情况下需要预防用抗生素?1、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道)2、清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)3、使用人工材料或人工装置的手术4、病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄)5、类切口及严重污染的类切口,应治疗性使用抗菌药物,不属于预防,围手术期如何掌握预防用抗生素的时机?应在手术开始前20-30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h),保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度( MIC 9
27、0)。,用药分析,1、一老年患者(64岁)实施腰椎间盘突出矫正术,为预防感染,术前3日静滴头孢哌酮/舒巴坦(铃兰欣)3g, bid,术后继续应用13日。此抗菌药物使用是否合理,请说明理由。,预防手术部位感染,应在手术开始前20-30 min开始给药,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。若手术超过h,应给第个剂量,必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,手术后一般无须继续使用抗生素,如使用也不应超过24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。对于老年患者(64岁)采用头孢哌酮/舒巴坦(铃兰欣)3g, bid的给药方案,剂量过大。,2、一位60余岁老人,
28、患院内获得性肺炎,原有肾功能不全基础,血小板低,感染较重。痰培养为G-杆菌。请问:在头孢菌素类里可选用第几代头孢合适,并例举合适的药物。,对于老年患者,原有肾功能不全基础,感染较重,痰培养为G-杆菌。应选用肾毒性低,对G-菌作用较强的第三代头孢菌素,由于其血小板低,有出血倾向,不适合选用头孢哌酮,因此可选用头孢噻肟钠、头孢曲松钠等药物静脉注射。,3、女性患者,45岁,患慢性支气管哮喘。【处方】罗红霉素片 150mg bid*7茶碱缓释片 100mg bid*7 【患者用药后情况】患者出现消化系统症状、中枢神经兴奋反应等。请说明原因。,罗红霉素属于肝药酶抑制剂,可致茶碱的血药浓度异常升高而致中毒,出现消化系统症状、中枢神经兴奋反应即为茶碱血药浓度异常升高的毒性反应。两者不宜一起使用,如果需同时使用,则应应监测茶碱的血药浓度,以防意外。,4、男性患者患肺炎应用头孢哌酮,一日饮用啤酒后出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应,险些致死。请说明原因。头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶,使乙醇在体内经肾氢酶1氧化为乙醛后,不能继续氧化分解,造成乙醛蓄积而致“双硫仑样”反应。,