1、常见消化系统疾病的内镜诊断,第一章节,食道疾病,Chapter 1,正常食管粘膜,三个生理狭窄,第一个是食管与咽的连接处第二个是左主支气管跨越食管左前方处第三个是食管穿过膈肌处,1,非糜烂性反流病NERD,2,反流性食管炎（RE）,3,Barrett食管(BE),胃食管反流病,反流性食管炎,（1994年，洛杉矶诊断标准）,反流性食管炎,内镜下见食管下端粘膜破损（糜烂、溃疡），共分4级。单纯的食管粘膜水肿或充血不诊断为RE。A级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，且长度0.5cm；C级：粘膜破损相互融合，但少于食管周径的75；D级：粘膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75以上。存在Barrett食管或食
2、管狭窄均分入D级。,A级,B级,C级,C级,D级,D级-出血,Barrett食管,食道静脉曲张,轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段中度：血管直径为3-6mm，呈蛇形迂曲，范围不超过食管中段重度，血管直径大于6mm,呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，可以达到食管上段。,F1轻度,F2中度,F3重度,F3Red（+）重度,真菌性食道炎,真菌引起的食管炎，常见的是白色念珠菌感染。较常见于免疫抑制、体质虚弱和长期使用抗生素的患者。正常人罕见。临床上无症状或表现为吞咽痛及吞咽困难。内镜下表现：白色斑块，斑点状渗出物，周围可有红斑，也可有溃疡（少见）。,真菌性食道炎,食道裂孔疝,
3、膈肌先天性缺陷或食管支持组织松驰、腹腔内压持续升高等原因，致使患者平卧位时，贲门及部分胃上升突入胸腔，称食管裂孔疝。确诊需上消化道造影，内镜能发现线索。内镜下表现：胃食管连接部、齿状线上移、疝囊、反转内镜可能贲门松驰等。,食管癌,早期食管癌（隆起型、表浅隆起型、轻度隆起型）进展期食管癌（肿块型、溃疡型、肿块溃疡型、溃疡浸润型、四周狭窄型）,早期食管癌,隆起型 表浅隆起型（2mm以上的隆起） 轻度隆起型2mm以下的隆起,进展期食管癌内镜下分型,肿块型： 瘤体向食管腔内生长，呈息肉样突起，大小多为3cm以上，表面充血、糜烂，边界清楚，肿块周围粘膜正常；,溃疡型： 肿瘤沿食管壁生长，占食管周径一半，
4、边缘呈结节样隆起、充血、糜烂，溃疡底不平，覆污苔；,肿块溃疡型： 除具有肿块型的特征外，肿瘤周围食管粘膜已受侵，表现为表面粗糙不平、僵硬；,溃疡浸润型： 溃疡范围较广，已超过食管周径一半以上。除具有溃疡型特征外，肿瘤周边粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕动差；,四周狭窄型： 肿瘤侵犯食管壁四周，形成环形狭窄，边界不清，表面可有溃疡形成或结节颗粒样变，镜身常难以通过。,第二章节,胃十二指肠疾病,Chapter 2,正常胃、十二指肠粘膜,慢性胃炎内镜分型分级,浅表性胃炎：点片状或条状红斑，粘膜粗糙不平，出血点或者出血斑。萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状，皱襞变平，可透见血管，可有色泽灰暗的肠上皮化生结节。,（全国
5、慢性胃炎研讨会共识意见，2000年，井冈山）,慢性胃炎内镜分型分级,内镜分型 内镜特征 分级标准浅表性胃炎 红斑：与周围粘膜相比 I级：分散或间断线状 有明显的发红 II级：密集斑点或连续线状 III级：广泛密集糜烂性胃炎 糜烂（平坦/隆起疣状）： I级：单发 粘膜破损浅，周围粘膜 II级：多发局部=5出血性胃炎 粘膜内出血：粘膜内点状、 I级：局部 片状出血，不隆起的红色、 II级：多部位 暗红色出血斑点（伴/不伴渗血 III级：弥漫 新鲜/陈旧） 萎缩性胃炎 粘膜萎缩：粘膜呈颗粒状、 I级：细颗粒，血管部分透见。 皱襞变平、血管透见、可有 单发灰色肠上皮化生结节 灰色肠上皮化生结节。 II
6、级：中等颗粒，血管连续均有透见 。多发肠上皮化生结节。 III级：粗大颗粒，皱襞消失，血管 达表层。弥漫肠上皮化生结节,Step 1,Step 2,Step 3,愈合期（healing stage，H期）,瘢痕期（scarring stage，S期）,消化性溃疡内镜诊断与分期,Step 1,活动期（active stage，A期）,消化性溃疡内镜诊断与分期,消化性溃疡分为活动期（active stage，A期）、愈合期（healing stage，H期）、瘢痕期（scarring stage，S期）A1期：底厚苔，可污秽，可超出溃疡边缘，可有出血点或血痂附着，周围粘膜隆起呈堤状，充血、水肿，糜
7、烂，明显炎症表现。A2期：溃疡周边炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘开始呈现红色的再生上皮，开始出现皱襞集中现象。,A1期,伴出血,A2期,A1期,A1期,H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中到达溃疡边缘。H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄，再生上皮范围加宽。,H2期,H1期,S1期：粘膜缺损已完全由再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，向心性发射排列皱襞平滑向中心集中，又称红色瘢痕期。S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围粘膜大体相同，皱襞集中不明显，但可见粘膜集中像，又称白色瘢痕期。,S1期,S2期,息肉的山田分型：I型：隆起
8、的起势部较平滑而无明确的境界；型：隆起的起势部有明确的境界；型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：隆起的起势部有明显的蒂部。,胃息肉的形态学分类,胃癌分期,早期胃癌仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层进展期胃癌超过黏膜下层者,早期胃癌分型,型：隆起型（息肉型），病变向胃腔内突出，呈息肉状型：表浅型，病变隆起及凹陷均欠显著。 此型又可分为以下三个亚型。 a型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。 b型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。 c型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。 型：凹陷型，病灶凹陷较显著。,进展期胃癌内镜分型Borrmann分型,型：隆起型，病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰，呈颗粒样或
9、结节样，表面多有发红或渗出液附着；,型：溃疡型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限较清晰。周堤背向周围粘膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与周围正常粘膜类似，溃疡底较浅；,型：溃疡浸润型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限不清晰。周堤不规则呈结节样，溃疡形状不规则，底部凹凸不平，脓苔分布不均，肉眼所见表现多样化；, 型： 弥漫浸润型，既无明显的溃疡形成也无周堤。特点是胃壁肥厚、硬化，病灶与周围粘膜边界不清。可见胃壁伸展不良，色泽变化和极小的糜烂面。,良恶性溃疡的内镜下鉴别,第三章节,结肠疾病,Chapter 3,降,结肠镜下的正常表现,直肠：长12-1
10、5cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,结肠镜下的正常表现,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜下的正常表现,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜下的正常表现,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜下的正常表现,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡。,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。本病主要侵
11、犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展， 病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在病因中占主要地位。,内镜检查表现,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；,粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、紊乱 。,病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管纹理消失
12、。,慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。,结肠克罗恩病,克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症,病变呈节段性分布,以末端回肠最为常见。一般不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样。起病隐袭，早期常无症状或轻病程多见于青年人，女性略多于男性。,其症状为常见消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变。阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑尾炎。,克罗恩病可累及全消化道根据所累及的范围，可分为小肠型（30% 40%）
13、、小肠及结肠型（40% 55%）、结肠型（15% 25%）累及小肠者，回盲部受侵犯的达90%以上按照临床表现的特点，又可分为梗阻型和成瘘型内镜下可见跳跃性病变、裂隙样溃疡、狭窄等内镜下粘膜活检往往不能得到充分的病理诊断依据，但有时可发现肉芽肿等病变。,溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别,孤立性直肠溃疡综合征,该症罕见，主要见于中青年内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或多发溃疡，或息肉样病变，或局部平坦充血一般位于直肠前壁，距肛门6 10 cm其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。,胃肠道结核,胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道
14、结核目前，胃肠道结核只占结核病的1%内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄因此，重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以
15、避免穿孔,血管发育不良,血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠，常为多发，可伴有上消化道血管发育不良病变属于动静脉畸形，位于粘膜层和粘膜下层，由扩张、迂曲的薄壁血管构成，早期只累及小静脉，后期可累及毛细血管及小动脉典型的血管发育不良呈边界清楚、直径2 8 mm的鲜红色斑，表面可见血管丛的网状纹理，有时可见到与之相连的小动脉或小静脉。红斑周围常可见色淡的晕圈，可能是由于病变窃血所致对于不出血的病变，一般无需活检，以防出血；如需活检，应使用热活检钳，但由于该病变的特征性病理表现位于粘膜下，表浅的活检常不能提供诊断的证据,门脉高压
16、性大肠病,PHC继发于门静脉高压症，表现为结肠血管扩张的病变肝硬化、门脉高压症时，结肠血流量可增加40% 60%PHC可无特异性症状，一旦血管破裂则引起下消化道出血内镜下呈现多发的形似树枝状的扩张血管或类似肝硬化病人皮肤表面的蜘蛛痣样血管改变等表现。,肠息肉,型：丘状隆起,型：半球状隆起,型：亚蒂状隆起,型：有蒂状隆起,三、大肠息肉的组织学分类,肿瘤性息肉,1) 管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑， 可有浅裂沟或分叶现象，色泽发
17、红或正常，质地软。,2) 绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。,3)混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤为以上两种的中间型。 中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。,4）内镜下癌变腺瘤的特点：多无蒂或宽广的短蒂。体积多较大，形态不规则。顶端溃疡或糜烂，表面明显不 平， 或扁平腺瘤中心浅凹，充血，质脆或硬，易出血。内
18、镜下准确的活检或高频电全瘤切除是确诊的关键。,M，66y。距肛缘约15cm见1枚大小约为2x3cm粗蒂分叶状息肉，色红，表面粗糙。内镜下分次全瘤切除病变。病理为：腺瘤样息肉，局部癌变（原位癌）。,术后9天病理为：粘膜慢性炎症及少许坏死,术后3年，白色斑痕,男，69岁。乙状结肠见1.2x1.0cm无蒂广基息肉，色红，表面糜烂。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌变。,(5)腺瘤病家族性腺瘤病 患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目前为止
19、首选的治疗方法。,内镜下分度： 重度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚； 中度：10cm肠段内腺瘤数为100枚左右； 轻度：10cm肠段内腺瘤数为30枚左右。内镜下分型： 密生型：腺瘤总数多于1000枚； 非密生型：腺瘤总数小于1000枚。,家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变炎性息肉见于溃疡性结肠
20、炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成，则常被称为假息肉（pseudopolyps）错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。,炎症后和炎症性息肉及息肉病 此类息肉也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠粘膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状粘膜构成息肉。内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈粘膜桥状。息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软。炎症性息肉属非肿瘤性息肉，很少恶变。炎症性息肉病由
21、多发的息肉构成，需与腺瘤病加以鉴别。前者分布于炎症受累的肠段，较散在，少数密集。内镜一下活检可明确诊断。,结肠癌,结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。 （1）早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。息肉隆起型，此型也多为黏膜内癌。扁平型：此型多为黏膜内癌。扁平隆起型：大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。扁平隆起溃疡型：大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。,(2)中晚期大肠癌,隆起型：肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落，可形成溃疡。溃疡型：最常见。此型肿
22、瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层,结肠憩室,在结肠壁上发生突出肠腔的袋状物，临床典型是后天性假性憩室憩室除并发炎症、出血及穿孔外可无症状，或仅有轻微腹痛、腹泻和便秘交替等一般临床表现我国以右侧结肠为多。,大肠黑变病,大肠黑变病是肠粘膜以一种非炎症性、良性、可逆性的色素沉着为特征的疾病。患者多有习惯性便秘，长期服用含蒽醌类的泻药（番泻叶、大黄等）。黏膜面光滑，呈棕色、褐色或黑色的色素沉着。呈颗粒状弥漫分布呈虎皮样。,结肠鞭虫病,鞭虫病多见于儿童，亦可见于卫生条件较差的成人，有时可引起贫血等症鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾，为体长3 5 cm的白色线虫，虫体形似马鞭，前3/5细长，后2/5较粗，呈蛇形蠕动，头端可钻入肠壁内,谢谢！,
