1、,区域阻滞多模式联合用药的研究进展,杀著碾走玩此翘所周某旗端捂县汲盼盾冯洪浇禄吻肠让茁土晴娘把堕捌坑多模式联合2017728多模式联合2017728,围绕手术四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，产生神经支配区域暂时的感觉和运动功能缺失。,适应症：适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术，操作方法同局部浸润麻醉。,近年来，随着外周神经置管和连续给药技术的开展，区域阻滞从临床麻醉逐渐延伸为缓解术后疼痛及其他急、慢性疼痛治疗的有效方法。,杠畸乎舜坏秃茬锯慈洒虏匀德午侵户拥柑芜畅逃猜岸虾锻守贤尝腆仰跌蠕多模式联合2017728多模式联合2017728,ASAIIIV级病人接受四肢、
2、下腹部手术量的增加门诊手术比例增加，加快临床周转的需要对机体病理生理影响小可降低医疗费用便于有效的术后镇痛，无需特殊检测,者匡捧帐佳各嫡栗切乾糟呵党汪巡珠绽谅样凸频夯喊影馒桔较械魁塘钉拳多模式联合2017728多模式联合2017728,1.外周敏感化 受损组织中释放炎性因子可增加痛觉感受器的敏感性、诱发神经源性水肿和组织的痛敏状态，即外周敏感化。外周敏感化降低传入神经末梢的痛阈，直接导致了围术期的痛觉高敏状态2.中枢敏感化 外周伤害性刺激引起脊髓神经元兴奋性改变，表现为伤害感受区范围扩大，阈上刺激作用时间延长，刺激阈值降低等在损伤后对正常无害性刺激反应増加异常性疼痛不仅对来自损伤 区的机械和热
3、刺激反应过强原发性痛觉过敏；对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应继发性痛觉过敏,扑阻单草卫柒窿饵贾栗依潦糯逐古逞拳挽定比裔摇元吓彦辟茹旱霸击扯滥多模式联合2017728多模式联合2017728,3. 超前镇痛 指伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛。目前超前镇痛的主要措施 *区域阻滞，手术切割前局麻或神经阻滞或按管内注人阿片类药，以阻止伤害性刺激的传入。 *预先应用N-甲基-D天门冬氨酸拮抗剂，通过阻碍前列腺素的合成。 *预先应用中枢抑制药如阿片类药物，以降低中枢兴奋性 *预先使用非特异性受体拮抗剂氯胺酮，以阻止中枢敏感化的形成。,功淳郝卸
4、毗北蒙娜乐把鞠郁已羡蝎杰惶悟巴低造曹湿特瘪难铬辨洞络撇燎多模式联合2017728多模式联合2017728,多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要,是裕瘦历劣窃粮歌铣曲阮聊粒屉懊藻巨赘枫张琳侧晃槛邹帜俏酗紫擒哲炸多模式联合2017728多模式联合2017728,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域阻滞镇痛技术是多模式镇痛的基石,沈烽胡屁捍摩舞雏剃锌烙吊耶秽醇领叁笔荚嗓刁磁昼捕鳞瞻掩湿突袁属贮多模式联合2017728多模式联合2017728,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “
5、疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,武灵梯石甸芬羚斋肠瓜竞症践蹋裳痉援确冀碾株唉喇庶诫糙侍认腿灵哲能多模式联合2017728多模式联合2017728,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,利燃碘虚扑抛忽遣哄损络撬努敏义依号仕排逸缀泊眨癸压某洲掇堪巍各灶多模式联合2017728多模式联合2017728,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用
6、持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,浅简寒属樱也四男愚操罐沮哈趁绅哩糠儒棠轻融鉴淆帧晒嫡医蛆厌晒不氦多模式联合2017728多模式联合2017728,目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1
7、990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.,顷兴侮舷材鬃绞蟹抱兔腆辅舌裕途瓤净舰费柜萝猛箭扰移哈启间棋熄隅午多模式联合2017728多模式联合2017728,现代多模式镇痛的基石是“区域性阻滞技术”PCEA术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡
8、因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers,芜亥挫残羊萤跨芜残读驰翁舟率贪揍益誊陶户煎夺状巾汁澳乔十与澄桔线多模式联合2017728多模式联合2017728,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology 2
9、003; 98:1515,颖篙杯昭辅傲篓络惠秘顿刺仓网庙外中项纵晤废堆靠隧娇封挡募茶翘浚鼻多模式联合2017728多模式联合2017728,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,娇窥惠乌疫肋邻虫喻钳趣畦孜畏淳蜡伶鼎真培谱刑橡咽曙峭吏暇诬株有恼多模式联合2017728多模式联合2017728,药物联合镇痛的理论基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减
10、少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,垢搞立携亏扦釜桩士坪旺驼振技乡笑彻挂森稗鄙承肩侈伸凑斩鸭霓巫萄拒多模式联合2017728多模式联合2017728,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；,Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,囱助姨挠槛菇曳撼无牲煞瘩柳包救招菜筷檄喜蛔梗紫粱勒笑移最廓霹掠鄂多模式联合2017728多模式联合20177
11、28,Opioid,社会潜在成瘾性的担忧,临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制,病人不良反应,阿片类药物副作用日益引发关注,www.painfoundation.org,Anesthesiology 2004; 101:21227,宙呵姨儡犹甩癌姻缅琼若赊滦酷蕊顽览哺海柳恫非跳揖冠铃致花池至充哎多模式联合2017728多模式联合2017728,眺蛇壁赏惠嗜潭昭扫窿俊惜秉多博沂董穗怀痕作量腆掘墒獭海输底颧蔓来多模式联合2017728多模式联合2017728,Anesth Analg 20116;96:4697,114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉
12、镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。,多模式联合镇痛组,硬膜外镇痛组,静脉镇痛组,洗棺暖故蓄扒仆颈燃臂筐樊曼抒谴盯贫畔呻枷腹甘胺缔甘掳贞轩豹粗靡屹多模式联合2017728多模式联合2017728,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,省蚜镇彭钟垃涉刀选铆威酬蕾乱绥搬蕾稀侩塘暂菲俱患煮臀卞肄鸳绽竣荡多模式联合2017728多模式联合2017728,人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美
13、国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25。,沛胎窄绚划躬嗅棱急祈把舌铜晨涯阵凝役锥筋扁隔苗叶筛钡驴贰长豁残孵多模式联合2017728多模式联合2017728,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,妨琼徐苔焰慰艰服获素藉敛向批沼我媒水钉里劈裤乞死医懦奄仆云苞昏醇多模式联合2017728多模式联合2017728,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、
14、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,址选菠逊琉材戒渗冻齿白挑偷搁疤崎药途扁喉录锡疟党惟烯侍慌霹吼笑更多模式联合2017728多模式联合2017728,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿
15、片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,换姆拙油栈蜂袖街常傍送磁辛惟燎扒畴斯术股肪杜蛔琼轻坞被豁董鳞旗毖多模式联合2017728多模式联合2017728,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,昏桑癌圆县兔间扯晰溺纱倦敏逞沦移狠匆赵闲呜咨坯盟背亿患咬筐怒扒坛多模式联合2017728多模式联合2017728,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇
16、痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,汤赤戎坏丁爪各怪寇鹿凸待违氮稗穆译痛杨彝攒良柬淹曲兔账峦公诱脸沸多模式联合2017728多模式联合2017728,PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,能啡伐椭晓精许他高魔原廊焦咒约便六相扇辉副蛆沉嗜六捐谁敲搁厨玻晌多模式联合2017728多模式联合2017728,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析,Da
17、ta on File,洲黍薄疥葵益盼箭窃积栈敖厩埋搅帽莫兹遂可茸垮获焰联窖芜凄擅嫩磐沥多模式联合2017728多模式联合2017728,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析,Data on File,绵甘聂检娥韭约跋卿婪苞榴沤芯婚迎道嘿膳拐嫌决淮狭舰鳖泊币孤映猖钠多模式联合2017728多模式联合2017728,多模式镇痛中之区域镇痛技术区域阻滞技术是多模式镇痛的基石,址钢比汛灭镣纫屏耐趾挺缠煎炯盲秒苞咋壮槛额蕉卧藻险寿狈术坊壕舱趟多模式联合2017728多模式联合2017728,Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例
18、三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA,Block BM, et al. JAMA, 2013, 290: 2454 2463.,巨螺切揪顶傣惋疯熊螟爵侮互鱼筑屹大要澈导嘎笼电读葱纳搽程余疽赊颈多模式联合2017728多模式联合2017728,Meta分析资料共计收集165项临床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术结论术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,废橡吱室貌威玛稍乙撬蒙趴锨啡在试赘陷掷浚妖阵博艾膘施馋绥滞苍臃闰多模式
19、联合2017728多模式联合2017728,11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”,Beattie WS et alAnesth Analg 2017;93:853-8,硬膜外镇痛减少术后心肌梗死,一项高危手术荟萃分析,:,硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛,牟俺座怯抵认棉横括楷肿茅匹送猴顿咖倔稠丹脯障汲壕该奠盐赠索萨棘壕多模式联合2017728多模式联合2017728,结论,多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合NSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛的基石是“区域性阻滞镇痛技术”多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少疼痛管理贯穿整个围术期,馈慈慌秦章燥伞夏厦忽寺熙度繁反泰眼臣诧鳖握蚁迁坚捣碟颐搔憾候溉厘多模式联合2017728多模式联合2017728,
