1、脓毒症及脓毒性休克,成都市温江区人民医院重症医学科 王攀2018年6月11日,定义,2,脓毒症认识变迁,3,发病机制,4,诊断标准,主要内容,5,治疗,定义,最新定义,Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016J. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.,脓毒症认识变迁,认识过程,7,1991年Sepsis
2、1.0,非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%,重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染,脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,8,2001年Sepsis 2.0,未提出新的定义扩展了诊断标准未得到广泛应用,9,10,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,发病机制,免疫功能紊乱,神经-内分泌-免疫网络,内质网应激,基因多态性,姚咏明, 张艳敏. 脓毒症发病机制最新认识J. 医学研
3、究生学报, 2017, 30(7):678-683.,诊断标准,14,SOFA2分,脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）,15,SOFA评分2分或以上代表器官障碍,普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%,序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）,16,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,17,确定脓毒症及脓毒性休克的流程,治疗,早期目标导向的液体复苏（EGDT）：不推荐,CVP 812mmHgMAP65mmHg尿量0.5mL/kgH上腔静脉血氧饱和度（Scvo2） 70%或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2） 65%
4、,卫计委下发：重症医学专业质量控制指标（2015年版）,感染性休克3h集束化治疗（bundle）： 测量乳酸浓度； 抗菌药物治疗前进行血培养； 予以广谱抗菌药物； 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。,卫计委下发：重症医学专业质量控制指标（2015年版）,感染性休克 6h集束化治疗（bundle）: 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药； 脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2； 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。,脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016年版）,早期复苏,内输注至少的晶体液，反复评估血流动力学状
5、态,使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV）,推荐初始的目标平均动脉压为,使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平,抗生素治疗,内尽快静脉给予抗生素治疗使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能的真菌或者病毒一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶梯治疗大多数严重感染，使用抗生素治疗是足够的检测降钙素原（）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程,感染源的控制,尽早明确或者排除感染的解剖学位置血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除,液体治疗,推荐进行补液试验推荐选择晶体液 建议使用平衡液或者生理盐
6、水进行液体复苏不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充,血管活性药物的使用,推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管,糖皮质激素,如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天,血制品,血红蛋白降至0时才输注红细胞在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常对于血小板计数 而无明显出血征象，或者 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。,免疫
7、球蛋白,不建议静脉使用免疫球蛋白,血液净化,无相关推荐,抗凝治疗,反对使用抗凝血酶不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素,机械通气,对于，推荐使用（理想体质量）的潮气量平台压的上限为建议使 用较高的建议使用肺复张手法如果 ，推荐使用俯卧位通气 反对使用高频振荡通气 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略无支气管痉挛， 反对使用受体激动剂推荐床头抬高 ，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎,镇静与镇痛,对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标,血糖控制,在两次血糖 10mmol时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖10mmol，而不是6.1mmol
8、推荐每监测血糖， 直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每监测 建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验,肾脏替代治疗,脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议CRRT或者IRRT均可以当血流动力学不稳定时，建议使用，有助于液体平衡的管理,碳酸氢钠的使用,如果 7.15，不建议使用碳酸氢钠,静脉血栓预防,推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE,应激性溃疡的预防,如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 建议使用质子泵抑制剂或组胺-受体拮抗剂无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防,营养,如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养如
9、果早期肠内营养不耐受，推荐在最初内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养早期可以采用滋养性低热量肠内营养或者足量的肠内营养反对使用-脂肪酸作为免疫补充剂如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物反对进行静脉补硒治疗、不建议使用精氨酸治疗、反对应用谷氨酰胺治疗、不推荐应用肉毒碱,总结,定义：已经更新至Sepsis 3.0版本发病机制：涉及机体多器官、多系统的异常改变，至今仍是一个世界范围的医学难题。诊断标准：感染+ 器官功能障碍=脓毒症治疗：综合治疗为主，患者救治效果不佳，死亡率高展望：对于这一世界性难题，需要更深入地了解其根本发病机制、寻找新的有效药物、提出新的防治策略将是我们努力的重要方向,谢谢聆听！敬请指正！,
