1、主要内容,2,1 ERAS与镇痛和抗血栓管理,2 骨科术后镇痛抗凝的必要性,3 骨科术后优化镇痛措施,4 骨科术后VTE预防措施,加速康复外科(ERAS)概念的提出,3,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997;78:606-617.,ERAS(enhanced recovery after surgery)：加速康复外科FTS(fast track surgery)：快速通道外科,ERAS指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤性应激反应，从而减少手术并发症，缩短住院时间，促进患者术后康复。,国内共识推荐骨科术后ERAS应作镇痛管
2、理,4,1.中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨与关节外科杂志.2016;9(1):1-9.2.中国加速康复外科专家组.中华消化外科杂志.2016;15(6):527-533.3.中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.中国实用外科杂志.2018;38(1):1-20.,优化疼痛管理是ERAS在THA/TKA中的重点内容之一,疼痛治疗是ERAS非常重要的环节,疼痛管理是ERAS的核心项目之一,2016年中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识1,2016年中国加速康复外科围术期管理专家共识2,2018年加速康复外科中国专家共识及路径管理指南3,美国AHRQ/国内共识推荐：骨科
3、术后的ERAS方案应包含抗血栓管理,5,2017年美国AHRQ,国内共识,TKA/THA术后ERAS管理,VTE：静脉血栓栓塞症AHRQ：美国医疗保健研究与质量局TKA：全膝关节置换术THA：全髋关节置换术,2017年美国AHRQ推荐VTE预防是TKA/THA术后ERAS管理的5大核心内容之一1,Childers CP,et al.Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Feb 12;9:2151458518754451.周宗科,等.中华骨与关节外科杂志.2016,;9(1):1-9.中国加速康复外科专家组.中华外科杂志.2016,;54(6):413-418.,主
4、要内容,6,2 骨科术后镇痛抗凝的必要性,3 骨科术后优化镇痛措施,4 骨科术后VTE预防措施,1 ERAS与镇痛和抗血栓管理,骨科术后第1天疼痛强度大-德国研究,7,Gerbershagen HJ, et al. Anesthesiology 2013; 118:934-44.,来自德国105家医院69815例外科手术患者，于术后第1天使用数字疼痛评估法（NRS）评估他们自手术以来经历的最严重的疼痛评分；接受阿片类或非阿片类药物治疗的患者分别为72%和79%,在不同学科的外科手术中，骨科术后疼痛强度大，最严重疼痛评分NRS高达7分,骨科不同手术的疼痛程度-德国研究,8,对骨科手术进一步分析，
5、术后第1天疼痛程度的中位NRS疼痛评分在1.0-7.0分，其中5.0分的骨科手术较为常见，如TKR、THR,Gerbershagen HJ, et al. Anesthesiology 2013; 118:934-44.,术后疼痛多重影响机体功能，从而延缓术后恢复,9,麻痹性肠梗阻,活动受限,尿排出量下降尿潴留,中枢神经系统,心血管系统,呼吸功能,胃肠功能,泌尿生殖功能,骨骼肌肉功能,凝血,静脉血栓栓塞,代谢,静脉血栓栓塞,心肌缺血,肺不张、肺炎、缺氧,尿管留置活动受限,焦虑、失眠等,胰岛素抵抗,伤口感染、肺炎、败血症、疲乏,免疫系统,影响经口进食,活动受限,术后疼痛对ERAS方案的影响，包括
6、活动受限、影响经口进食和尿管留置,Scott MJ, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(10):1212-31.,骨科大手术患者为VTE的高危人群，未经抗凝DVT发生风险高4,10,骨科大手术患者具有3大危险因素1，国内外指南一致认为骨科大手术患者是VTE发生的高危人群1-3,国外研究显示，骨科大手术后未经抗凝DVT发生率较高，约40-60%4,1.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2016;36(2):65-71. 2.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S. 3.Jacobs
7、 JJ, et al.J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8)746-7. 4.Geerts WH, et al. Chest, 2008;133:381S-453S.,DVT：深静脉血栓形成；HFS：髋部周围骨折手术PE：肺栓塞,VTE预防不到位，可影响患者早期康复,11,虽然有具体指南推荐，但是许多住院VTE风险病人仍未接受恰当的VTE预防措施,VTE预防不到位意味着早期康复方案失败,VTE事件,住院时间延长,医疗费用增加,Childers CP,et al.Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Feb 12;9:21514585187
8、54451.,主要内容,12,2 骨科术后镇痛抗凝的必要性,3 骨科术后优化镇痛措施,4 骨科术后VTE预防措施,1 ERAS与镇痛和抗血栓管理,NSAIDs是多模式镇痛方案的基础用药之一且应遵守“按时给药”“First on, last off ”原则,13,术后优化镇痛,NSAIDs-多模式镇痛,NSAIDs-按时给药,NSAIDs-首先使用， 最后停药,除非禁忌，基础镇痛用药在急性疼痛管理中应当“First on, last off (首先使用，最后停药)”3,由于非阿片类镇痛药物在术后镇痛的有效性，因此，专家组建议在多模式镇痛中，常规按时使用非阿片类镇痛药物1,若无禁忌，推荐应用对乙酰
9、氨基酚和/或NSAIDs药物作为多模式镇痛的组成部分，管理术后疼痛（强烈推荐，高证据等级）1,推荐采用包括NSAIDs药物的多模式镇痛方案2,对乙酰氨基酚和不同类型的NSAIDs药物组成了疼痛管理的基础镇痛用药3,Chou R, et al. J Pain. 2016; 17(2):131-57. 冷希圣, 等. 中华普通外科杂志. 2015,30(2):166-173. Tawfic QA, et al. Pain Manag. 2015;5(1):47-58.,NSAIDs要快速、长效、强效,14,强,一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入304例行第三磨牙拔除术的患者，术后随机分为6组，
10、分别接受帕瑞昔布钠20mgIM，帕瑞昔布钠20mgIV，帕瑞昔布钠40mgIM，帕瑞昔布钠40mgIV，酮咯酸60mgIM，安慰剂单剂注射治疗，评估第一次使用补救镇痛的时间2,标注相同字母（A/B/C）即没有显著性差异（P0.05）；*P0.05，帕瑞昔布40mg IM/IV与酮咯酸60mg IM相比,NNT:6小时后，达到50%疼痛缓解所需要治疗的病人数，NNT越低表示镇痛效果越强。如：NNT=2表示每治疗2个病人就可以有一个病人达到50%疼痛缓解。,1.Bikhazi GB, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1183-1191. 2.Dani
11、els SE, et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.3.Lian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine （ANZCA and FPM）. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 4th edition. 4.Lloyd D, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004771.,一项妇科开腹手术的研究提示，帕瑞昔布40mg静注，镇痛起效的中位时间为
12、7min1,NSAIDs要安全,15,1.中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015;30(2)166-173.,心血管风险,胃肠道风险,NSAIDs的选用需注意评估患者危险因素1,2,出血风险,选用NSAIDs前 应评估患者心血管风险,16,1.中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015;30(2):166-173.3.https:/www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM453941.pdf .(last
13、 accessed12 May 2018). 4.蔡宏文,等.中国药学杂志.2014;49(6):512-516,所有NSAIDs均应关注心血管风险,17,2015年FDA药物安全信息：,强烈要求所有NSAIDs修改说明书，警告NSAIDs有增加心脏病发作和卒中的风险当时的研究证据尚不足以证明任何一种NSAID的心脑血管安全性优于其他NSAID,https:/www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM453941.pdf .(last accessed12 May 2018).,帕瑞昔布用于非心脏手术后疼痛的治疗，未发现心血管风险增加,18,事件发生率
14、(%),所有指标对比 p0.20,17项研究汇总分析显示：非心脏手术术后使用帕瑞昔布钠，最长治疗时间10天，患者的心血管事件发生率低，与安慰剂相当,Schug, SA, et al. Anesth Analg. 2009;108:299-307.,一项纳入多项研究的汇总分析，纳入分析的帕瑞昔布研究共17项（共4881例患者，其中，接受帕瑞昔布治疗的患者2966例，每日治疗总剂量为20-80mg，接受安慰剂治疗的患者1915例，最长治疗时间为10天）。评估术后使用帕瑞昔布的心血管安全性。,澳新指南*：短期应用帕瑞昔布不增加非心脏手术后心血管不良事件发生风险,19,*2015年澳大利亚和新西兰麻醉
15、学会和疼痛医学学院急性疼痛管理指南,I级：证据来源于对所有相关随机对照研究的一项系统评价III-2级：证据来源于同期对照和未随机分组的对比研究（队列研究），病例对照研究或间断时间序列对照研究,Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine （ANZCA and FPM）. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 4th edition,选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs药物具有相似的心血管不良事件发生率，尤其是心
16、肌梗死（I级）与安慰剂相比，非心脏手术后短期使用帕瑞昔布（I级）和其他NSAIDs药物（III-2级）不增加心血管不良事件的发生风险,NSAIDs要安全,20,1.中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015;30(2)166-173.,心血管风险,胃肠道风险,NSAIDs的选用需注意评估患者危险因素1,2,出血风险,选用NSAIDs时 需评估患者胃肠道风险,21,1.中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2017;33(9):911-917. 2.Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol.
17、 2009;104(3):728-738.,非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南指出，处方NSAIDs时需2：识别胃肠道（GI）高危患者，选择适当治疗策略以预防消化性溃疡及其并发症,美国胃肠病学院,中华医学会麻醉学分会,评估患者胃肠道风险 识别高危患者,22,高危,中危,低危,2个危险因素；既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史,年龄65岁大剂量使用NSAIDs药物既往有消化道溃疡史或上消化道出血史同时使用阿司匹林、抗凝药物或糖皮质激素,无危险因素,Lanza FL,et al.Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-38.,12个危险因素,危险因素,选择适当治
18、疗策略 预防消化性溃疡及其并发症,23,PPI：质子泵抑制剂,胃肠道低、中、高风险患者均可考虑使用选择性COX-2抑制剂并密切关注胃肠道中风险的患者应用非选择性NSAIDs时，或高风险患者应用选择性COX-2抑制剂，需加用胃肠道保护剂胃肠道高风险患者未推荐应用非选择性NSAIDs,1.Lanza FL,et al.Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-38.,非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南1：,美国胃肠病学院,NSAID相关性溃疡并发症的预防推荐(低心血管风险患者),不同类型NSAIDs 胃肠道安全性不同,24,Lanas A, et al. Gut
19、. 2006;55(12):1731-8.,CI：置信区间,病例对照研究显示：上消化道溃疡出血风险：非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂,一项病例对照研究，连续纳入2777例胃镜检查证实溃疡病灶导致严重上消化道出血的患者，以及在年龄，医院，住院月数方面相匹配的5532例对照患者，评估临床实践中NSAIDs相关的上消化道溃疡出血的风险3,NSAIDs要安全,25,1.中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015;30(2)166-173.,心血管风险,胃肠道风险,NSAIDs的选用需注意评估患者危险因素1,2,出血风险
20、,选用NSAIDs时 应注意考虑出血风险,26,1.中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2017;33(9):911-917. 2.冷希圣, 等. 中华普通外科杂志. 2015;30(2):166-173. 3. Stephan A Schug, et al. Acute Pain Management: Scientific Evidence, Fourth Edition, 2015, P102.,*I级：证据来源于对所有相关随机对照研究的一项系统评价*II级：证据来源于至少一项设计适当的随机对照研究,不同类型NSAIDs 出血风险不同,27,非选择性NSAIDs与术后严重出血相关3
21、,选择性COX-2抑制剂不增加术后出血事件的发生风险4,一项荟萃分析纳入52项RCT研究，以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。其中9项研究关注了非选择性NSAIDs引起出血的情况。非选择性NSAIDs与术后出血有相关性，OR 4.54 (95%CI, 1.5413.42)非选择性NSAIDs与严重出血有相关性(指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重出血的情况)，OR 6.08 (95%CI, 1.3327.9),一项纳入35项研究的荟萃分析（其中11项帕瑞昔布的研究），评估选择性COX-2抑制剂导致的出血风险。选择性COX-2抑制剂不增加术后出血事件的发生风险（RR=0.92; 95%
22、CI: 0.63-1.33; P=0.65）,Capone ML, et al. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2007;82(1-4):85-94. 徐建国等. 疼痛药物治疗学. 北京：人民卫生出版社. 2007: p132/p133/p154.Elia N, et al. Anesthesiology. 2005;103(6):1296-304. Teerawattananon C, et al. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(4):520-528.,NSAIDs的出血风险与COX-1抑制相关，成熟的血小板中仅表达CO
23、X-11,2,主要内容,28,2 骨科术后镇痛抗凝的必要性,3 骨科术后优化镇痛措施,4 骨科术后VTE预防措施,1 ERAS与镇痛和抗血栓管理,2016年中国指南：VTE预防方法,29,根据VTE危险度评分选择预防措施，预防措施包括：,物理预防：推荐与药物预防联合应用,药物预防,基本预防,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 (磺达肝癸钠) 直接Xa因子抑制剂 (利伐沙班，阿哌沙班) 抗血小板药物,足底静脉泵间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2016;36(2):65-71.,物理预防方法的优缺点,30,中华医学会骨科学
24、分会.中华骨科杂志.2016;36(2):65-71.,药物预防VTE应兼顾血栓和出血风险,31,VTE风险,出血风险,抗凝,国内外指南一致强调，抗凝药物选择应兼顾血栓风险与出血风险1,2,1.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest.2012;141;e278S-e325S. 2.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2016;36(2):65-71,传统抗凝药物存在局限性,32,Mavrakanas T, et al. Pharmacol Ther. 2011;130(1):46-58.,注射疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险,起效慢
25、治疗窗窄疗效不可预测需要监测与许多药物、食物之间存在相互作用,注射能引起肝素诱导的血小板减少症,注射可能增加大出血风险,诸多临床使用局限性,2018版中国血栓性疾病防治指南推荐：关节置换术患者围手术期使用DOACs预防VTE,33,DOACs：直接口服抗凝药,中国血栓性疾病防治指南专家委员会.中华医学杂志.2018, 98(36):2861-2888.,2012年ACCP-9指南对所推荐抗凝药物的评价,34,Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S.,荟萃分析：比较NOAC与依诺肝素用于TKR/THR患者的VTE预防,35,BM
26、J2012;344:e3675doi:10.1136/bmj.e3675(Published14June2012),方法：检索Medline数据库2011年4月前发表的文献纳入比较阿哌沙班、利伐沙班或达比加群与依诺肝素用于TKR和THR预防的随机对照试验，共纳入16项研究（n=38747）,Gmez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,荟萃分析：与依诺肝素相比，利伐沙班使临床相关出血的风险显著增加25%,36,25%,（每日一次）,利伐沙班更优,依诺肝素更优,Gmez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,荟萃分析：与依诺肝素相
27、比，阿哌沙班使临床相关出血的风险显著降低18%,37,间接比较显示，与阿哌沙班相比，利伐沙班显著增加临床相关出血风险达52%(相对风险1.52，95%CI：1.19-1.95)与依诺肝素相比，阿哌沙班显著降低临床相关出血风险达18% (相对风险0.82，95%CI：0.69-0.98),18%,注：目前没有利伐沙班和阿哌沙班的头对头比较研究,Gmez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,利伐沙班更优,依诺肝素更优,2017年荟萃分析：评价关节置换术后新型口服抗凝药预防VTE的疗效及出血风险,38,方法：检索 PubMed、MEDLINE和EMBASE 数据库2
28、016年1月前发表的文献阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、依杜沙班、磺达肝葵钠与依诺肝素用于行全关节置换术患者的随机双盲对照试验，共纳入18项研究（n=44171）有效性终点是VTE的发生率；主要安全性终点是大出血+临床意义相关出血的复合事件，次要安全性终点是单独的大出血事件,Venker BT,et al.J Arthroplasty. 2017;32(2):645-652.,39,Venker BT,et al.J Arthroplasty. 2017 ;32(2):645-652.,VTE：静脉造影确定的无症状DVT、客观确诊的有症状DVT、PE,本次荟萃分析中发现：与依诺肝素对比，阿哌沙班
29、降低了术后VTE发生率（相对风险0.71，95%CI：0.52-0.96, P=0.026），；与依诺肝素对比，阿哌沙班降低大出血+临床意义相关出血风险（相对风险0.84，95%CI：0.70-0.99, P=0.043），而利伐沙班增高大出血+临床意义相关出血风险（相对风险1.27，95%CI：1.01-1.59, P=0.039 ）。,2017年荟萃分析：与依诺肝素对比，阿哌沙班降低大出血/临床意义相关出血风险,总结,ERAS在骨科具有多重获益，国内外指南或学会推荐骨科术后ERAS应作镇痛管理及抗血栓管理；关节置换术后疼痛强度大、VTE风险高，延缓术后恢复，有必要实行镇痛抗凝管理；选择性C
30、OX-2抑制剂（如帕瑞昔布）是骨科术后优化镇痛的优选：疗效快速、长效、强效与非选择性NSAIDs相比更安全新型口服抗凝药（如阿哌沙班）是关节置换术后VTE预防的优选：口服，抗凝疗效优于低分子肝素与依诺肝素对比，不增加出血风险,40,特耐产品信息摘要,药品信息: 特耐/Dynastat，注射用帕瑞昔布钠，注射剂，主要成份为帕瑞昔布钠。适应症: 用于手术后疼痛的短期治疗。在决定使用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂前，应评估患者的整体风险。用法用量: 推荐剂量为40mg 静脉注射（IV）或肌内注射（IM）给药，随后视需要间隔612小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg，应尽可能使
31、用最短疗程及最低每日有效剂量。使用本品超过三天的临床经验有限。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌内注射应选择深部肌肉缓慢推注。本品严禁与其它药物混合。对于体重低于50kg 的老年患者(65岁) ，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg。中度肝功能损伤的患者（Child-Pugh 评分：79）应慎用本品，剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应降至40mg。禁用于严重肝功能损伤（血清白蛋白25 g/L 或Child-Pugh 评分10）的患者。对于重度肾功能损伤（肌酐清除率：30ml/min）或有液体潴留倾向的患者，应选择最低推荐剂量（20mg）开始治疗
32、并密切监测肾功能。不推荐在18 岁以下儿童中使用帕瑞昔布。禁用于妊娠晚期或正在哺乳的患者，除非必要，否则在妊娠早期和中期不应使用帕瑞昔布，不推荐有受孕计划的妇女使用帕瑞昔布。可用于配制注射用帕瑞昔布钠的溶剂包括：氯化钠溶液9mg/ml（0.9%）；葡萄糖注射液50mg/ml（5%）；氯化钠4.5mg/ml（0.45%）葡萄糖50mg/ml（5%）注射液。禁忌: 对注射用帕瑞昔布钠活性成份或辅料中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或
33、穿孔病史的患者；有活动性消化道溃疡或胃肠道出血的患者；服用阿司匹林或NSAIDs（包括COX-2 抑制剂）后出现支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及其他过敏反应的患者；处于妊娠晚期或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤（血清白蛋白25g/L 或Child-Pugh 评分10）患者；炎症性肠病患者；充血性心力衰竭（NYHA II-IV）患者；禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）术后疼痛的治疗；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者。药物相互作用: 正在接受华法林或其它抗凝血药物治疗的患者使用本品，将增加发生出血并发症的风险，尤其在治疗开始后数天内。帕瑞昔布和低剂量
34、阿司匹林合用将增加发生消化道溃疡或其它消化道并发症的风险。前列腺素受到NSAIDs（包括COX-2抑制剂）抑制可能会降低血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂的作用。老年人、容量不足者（包括利尿剂治疗者）或肾功能受损者，合用非甾体抗炎药（包括选择性COX-2 抑制剂）与ACE抑制剂或血管紧张素拮抗剂时可能导致肾脏功能进一步恶化，包括可能出现急性肾功能衰竭，这些影响通常是可逆的。NSAIDs与环孢霉素或他克莫司合用可以增强环孢霉素或他克莫司的肾毒性。氟康唑、酮康唑和酶诱导剂（如利福平、苯妥英、卡马西平或地塞米松等）会影响帕瑞昔布（或其活性代谢产物伐地昔布）的药
35、代动力学。伐地昔布会影响右美沙芬、奥美拉唑和锂剂的药代动力学。帕瑞昔布与主要经CYP2D6代谢并治疗剂量窗狭窄的药物（如氟卡尼、普罗帕酮及美托洛尔）或与已知的CYP2C19底物（例如：苯妥英、地西泮或丙咪嗪）合用时应密切监测。药物过量: 帕瑞昔布过量应用的不良事件报道与帕瑞昔布推荐剂量下所报道的不良事件存在相关性。不良反应: 在28项安慰剂对照临床研究中，5402名接受帕瑞昔布治疗的患者中，非常常见的不良反应有：恶心；常见的不良反应有：咽炎、牙槽骨炎（干槽症）、术后贫血、低钾血症、激越、失眠、感觉减退、头晕、高血压、低血压、呼吸功能不全、腹痛、呕吐、便秘、消化不良、胃肠胀气、瘙痒、多汗、背痛、
36、少尿、外周水肿、血肌酐升高等。发生最严重不良反应的情况少见或罕见，包括心肌梗死和严重低血压等心血管事件，以及过敏反应、血管性水肿和严重皮肤反应等超敏事件。注意事项 : 由于静脉注射（IV）和肌内注射（IM）给药以外的其他给药方式（如关节内给药、硬膜内给药）的研究缺乏，因此不应使用其他给药方式。应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限。所有的NSAIDs，包括COX-2选择性或非选择性药物，可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加。如果患者具有发生心血管事件的高危因素（如：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟），采用本品治疗前应认真权衡利益风险。有高血压和/或心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史
37、的患者应慎用。选择性COX-2抑制剂缺少抗血小板作用，它不能替代阿司匹林用于预防心血管血栓栓塞类疾病。避免与其他非阿司匹林的NSAIDs合用。本品可能掩盖发热和其他炎症症状。对以下患者应密切关注其消化道并发症：老年人，服用其它NSAIDs或阿司匹林、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的患者，饮酒的患者或有过胃肠道疾病病史（如溃疡或胃肠道出血）的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应。根据上市后经验，使用伐地昔布或帕瑞昔布均可发生超敏反应（过敏反应和血管性水肿）。帕瑞昔布应慎用于在心功能不全、已存在水肿或其他有体液潴留倾向或由于体液潴留而加重病情的情况下，包括正在接受利尿剂治
38、疗或其他存在低血容量风险的患者。用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤，以及其它具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者开始使用帕瑞昔布治疗时，应予以密切注意。中度肝功能损伤（Child-Pugh 评分：79）的患者接受本品治疗时应予以密切注意。NSAIDs与口服抗凝血剂合用会增加出血的风险。有效期36个月。密闭，30以下保存，配制后的药液仅供单次使用，不得冷冻或冷藏。详细资料参见特耐药品说明书2018年12月6日。,41,艾乐妥产品信息摘要,42,药品信息: 商品名： 艾乐妥（Eliquis） ；通用名称: 阿哌沙班片；活性成分: 阿哌沙班；规格:片剂， 2.5mg适应
39、症: 用于髋关节或膝关节择期置换术的成年患者，预防静脉血栓栓塞事件（VTE）。用法用量: 本品推荐剂量为每次 2.5mg，每日两次口服，以水送服，不受进餐影响。首次服药时间应在手术后 12-24 小时之间。对于接受髋关节置换术的患者：推荐疗程为 32 到 38 天。对于接受膝关节置换术的患者：推荐疗程为 10 到 14 天。如果发生一次漏服，患者应立即服用本品，随后继续每日服药两次。由注射用抗凝药转换为本品治疗时，可从下次给药时间点开始（反之亦然）。老年患者无需调整剂量；轻度或中度肾损害患者无需调整剂量；轻度肝损害患者无需调整剂量，不推荐重度肝损害的患者服用阿哌沙班。目前尚无在 18 岁以下患
40、者中使用阿哌沙班的安全性和有效性方面的数据。妊娠期间不推荐应用阿哌沙班。尚不清楚阿哌沙班或其代谢产物是否进入人乳，必须决定究竟是停止母乳喂养还是停止/避免阿哌沙班治疗。禁忌: 对活性成份或片剂中任何辅料过敏；有临床明显活动性出血；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病。药物相互作用: CYP3A4 及 P-gp 抑制剂， CYP3A4 及 P-gp 诱导剂，抗凝药，血小板聚集抑制剂及非甾体类抗炎药等。药物过量: 尚无针对阿哌沙班的任何解毒剂。阿哌沙班过量可能导致出血风险升高。当出现出血并发症时，应立即停药，并查明出血原因。应考虑采取恰当的治疗措施，如外科手术止血、输入新鲜冰冻血浆等。 如果采用上述治疗措施无法控制危及生命的出血，可以考虑使用凝血酶原浓缩复合物（PCCs） 或重组 VIIa 因子。不良反应: 常见不良反应：贫血，出血，恶心和挫伤。注意事项 : 服用 CYP3A4 及 P-gp 双强效抑制剂进行全身性治疗的患者不推荐服用阿哌沙班。 与其他的抗凝药物一样，对服用阿哌沙班的患者，要严格监测出血征象。阿哌沙班应慎用于伴有出血风险的患者。有效期 36 个月， 30以下保存。详细资料参见艾乐妥药品说明书2018年11月20日。,谢谢关注,43,
