1、医护团队合作开创慢性病防治管理新局面,北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法,慢性病管理医护团队的组建,
2、核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,医护团队在慢性
3、病管理的分工与合作,医护团队在慢性病管理的分工与合作,医护团队在慢性病管理的分工与合作,问题清单（例） -转医生,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,门诊管理流程,注：黄色为护士工作,门诊管理流程,门诊管理流程,医患互动签订管理目标书,饮食治疗方案,饮食处方，热卡计算，（利用计算机电子表格）如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后,运动治疗方案,运动处方，注意个体化原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；行走困难者可以酌情
4、调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力,血糖监测-强化监测,随诊前3天连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者,强化血糖监测,一般血糖监测,随诊前八天，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖，并加以记录。,一般血糖监测,交代药物治疗细节,如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物二甲双胍，餐中或餐后服药如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡
5、前服用药物胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧,糖尿病患者的心理调适,讨论如何乐观面对糖尿病情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一承认客观事实，积极面对配合治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。,讨论如何调动治疗动力-谈吃,广安门医院 仝小林一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量控制调节好，以素为主序颠倒木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）,讨论如何调动治疗动力-谈喝,早起一杯白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮
6、酒畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，及时补水栓不了,讨论如何调动治疗动力-谈吃饭的哲学思维,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃饭求温饱 ，用嘴吃饭求享受 ，用脑吃饭既饱口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾,慢性病管理中护士工作方式,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,健康教育重要性,对于糖尿病患者，健康教育特别重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：
7、糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。,门诊临床中的个体化健康教育,随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质的教育,医院/社区的健康课堂,提供系统的连续性健康教育请患者按期参加，每5到7讲为一期轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎,健康教育的组织与实施,课程设置有计划积极宣传，流程设计门诊/社区患者“全覆盖”邀请积极分子谈心得体会组织烹调心得分享等患者小组活动,我院的课表,患者的反映我得糖尿病5年，今天
8、才搞懂怎么吃药！,如何吸引听众？,课程内容简练故事引路甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，容易理解记忆和操作健身操：伸张正义,患者自我管理小组的活动组织,选择要管理的重点慢性病选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式协调活动计划和内容，强调技能的提高互动与奖励,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,案例介绍,新患者老患者电话随访,糖尿病新患者的门诊管理：筛查,问题： 2型糖尿病 早期症状是什么？,2019/7/20,38,广州红山社区卫生服务中心 全科培
9、训,糖尿病患者的门诊管理：筛查,特别是2型糖尿病，以典型 “三多一少”发病的极少，应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染；通过定期体检发现确诊。建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压,2019/7/20,39,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊筛查案例,例1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月
10、皮肤感染愈。,2019/7/20,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,40,门诊管理：新病人登记与评估,第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊时间（技巧？）检查“四血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）,2019/7/20,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,41,门诊管理：新病人登记与评估,进行心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管理心血管风险增加注包括：男性50岁，女性60岁合并1项危险因素
11、者：心血管疾病家族史高血压，吸烟，血脂异常蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。技巧：边查边解释,2019/7/20,42,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,注：引自中国糖尿病防治指南2010年版 北京大学伊雪出版社， 2011年9月第1版，第32页,糖尿病患者的门诊管理：心血管风险评估,评估规范管理患者的基础评估基础上的分层管理糖尿病治疗中的个体化原则的集中体现,2019/7/20,43,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患者的门诊管理：确定个体化治疗方案,对于新诊断的中青年患者胰岛素强化或部分替代治疗2-3月，以恢复胰腺内分泌功能在治疗性生活方式改变前提下，甚或可以停药观察。超早期保护胰岛
12、功能,2019/7/20,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,44,糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案,对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症“走好平衡木”,2019/7/20,45,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,对于肥胖等糖尿病前期患者生活方式干预为前提送给爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度,2019/7/20,46,广州红山社区卫生服务中心 全科培训,糖尿病患
13、者的门诊管理确定个体化治疗方案,电话随访基本要求总谈话时间为15到20分钟,介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟；预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,如何保证管理治疗与工作效率,工作痕迹管理注意总结沟通定期如每3个月进行总结和培训讨论取得的进步和存在的问题特别是协作方面需要改进的地方学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平,高血压糖尿病社区干预活动记录,小结：医护团队如何密切合作,统一培训熟悉流程和医护衔接点明确分工，全科医生为主体必要预演熟练基本知识及时反馈解决存在问题完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量,我们的体会,医护团队大约同时可以管理20-30位患者，约3个月患者病情控制，也学会自我管理病情稳定患者进入一般管理再吸纳新患者如此往复，一年下来循环累计能有150200人,医护团队有力量！,谢谢分享！,
