1、肺保护性通气策略在围术期应用,呼吸机所致肺损伤的种类,机械通气相关肺损伤,肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤。,1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，
2、将大鼠分别以14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通气1335min即出现肺泡腔内水增多。结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。,Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory press
3、ure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159,目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大VT或小VT行机械通气。小VT通气时通过限制胸壁活动来达到高PIP。结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变化，小VT组未出现上述变化。,Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血
4、管通透性增加。,机械通气参数设置的变迁,VT1215ml/kg10ml/kg6ml/kg,气道压3035 cmH2O30 cmH2O20 cmH2O,PEEP05 cmH2O10 cmH2O15 cmH2O,目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识,保护性肺通气策略的三个里程碑,第一个里程碑：PEEP的应用第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高碳酸血症第三个里程碑：肺开放复张策略,PEEP的应用,PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减
5、少因剪切力造成的肺损伤。,无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。最佳PEEP：一般在FiO260%的条件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。,PEEP的设置,低潮气量,以往呼吸机潮气量设置为大于810ml/kg,肺保护性通气将潮气量设为48ml/kg,或尽量使平台压不超过3035cmH2O。,在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平。一般认为血PH不低于7.2和PaCO2在6070mmHg之间是可以接受的。Pa
6、CO2过高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。,允许高碳酸血症,利：肺容量增加，肺顺应性、通气血流比值改善，血氧上升弊：高气道压损伤，高容积损伤，维持时间短暂,肺开放/复张策略的利与弊,肺开放/复张策略的注意事项,单纯PEEP不能使肺复张，但能保持肺的复张。肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。有可能多次重复实施。压力控制模式比容量控制模式更好。严密监测血流动力学变化。,ICU外的肺保护性通气,2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此领域的一个重要里程碑，即将低V
7、T通气作为ARDS患者机械通气的标准治疗方案。除外低VT通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外一项保护性通气策略，即维持肺容量。,肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多重打击导致的急性肺损伤。Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。,Wrigge H. Anesthesiology 2019; 114:1011,讨论：高PEEP肺炎性反应增加，可
8、能与平均气道压升高有关大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。,机械通气策略,损伤肺(ALI/ARDS)：选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O以下；选用小VT(6ml/kg)+PEEP；根据肺顺应性和氧合选择最佳PEEP，保持肺开放；始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即FRC最大、顺应性
9、最佳。健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，但多选用容量控制型模式。设置VT810ml/kg，呼吸频率为8-12bpm，PEEP5cmH2O,I：E为1:1.5-2。肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等，以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。,腹部手术患者的肺保护性通气策略,研究结论显示低VT策略是有益的。但是第VT通气策略、PEEP和肺复张联合使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响。,先前围术期干预措施,第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张联合使用花费较少，可显著降低患者术后死
10、亡率，同时无不良反应。第二，已知研究结果显示保护性肺通气策略可以使ARDS的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响值得怀疑。,最新进展,研究者认为如何进行术中通气是一个重要问题，需从基础理论、证据、经验等方面均衡考虑。但是，目前最理想的术中通气策略尚属未知。需根据不同患者人群采取相应的通气策略。,临床思考与推荐,因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀，而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。平台压1520cmH2O者，可选择Vt为6ml/kg+PEEP。,正常肺/没有ALI 危险因素,异常肺和/或有ALI危险因素,Vt 10ml/kg平台压1520cmH2OPEEP 5 cmH2O,Vt 6 ml/kg平台压1520cmH2OPEEP 5 cmH2O,Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2019; 106:1226,谢谢！,
