1、妇产科的内镜手术（2006年3月29日）,回顾历史总结近5年内镜手术情况进步与发展问题解决的办法,Prevention of Complications of Endoscopic Surgery,1979年美国妇科腹腔镜协会（AAGL） 主席Phillips JD赠送林巧稚大夫直视腹腔镜，后有Dr. Evenson指导1980年全国第二次妇产科学术会议郎景和等首次报告腹腔镜在妇科临床诊断上的应用.中华妇产科杂志1980; 60: 3261982年孙爱达，郎景和等.腹腔镜的经验.中华医学杂志1982; 62: 6181987年郎景和参加AAGL会议报告输卵管绝育术后并发症的腹腔镜检（Willi
2、ngsburg 1987.7） 同名论文何翠华等发表于北京医学1988; 10: 282,1989年我科举办全国首次腹腔镜学习班1989年连利娟，吴葆桢，孙爱达，郎景和主编国内第一本腹腔镜专著妇产科的内窥镜及其应用科学出版社相继发表的文章有： 腹腔镜检的生理生化改变 （实用妇产科杂志1989;5:13） 内窥镜在生殖道畸形诊治中的应用 （实用妇科与产科杂志1991;7: 65） 妇科疾病的腹腔镜手术治疗 （中华医学杂志1991;7: 65） 腹腔镜检在内异症诊断中的应用 （中华妇产科杂志1991;26: 24）,1992.12新加坡大学 Prof. Ng手术组演示LAVH（Harry Rich
3、, 1988）由此开始新级别的手术Suum手术LAVH、VALHTLHLap腹膜法人工阴道成形术Lap Burch手术Lap性腺切除Lap休克型宫外孕的治疗Lap盆腔淋巴结清除（OV. & ED. Ca分期手术）Thrachelectomy妊娠期Lap囊肿剔除术Lap radical hysterectomy,至2005年发表论文近50篇 手术录像带5套 参编专著8部宫腔镜手术显得落后,腹腔镜手术量的增多和质的提高,近5年总例数18,342例90的附件手术，近100的急腹症手术，50的子宫切除除LAVH、LH外恶性肿瘤分期手术、盆腔淋巴清除Burch手术、性腺切除、腹膜法阴道成形主治医师以上、
4、各专业组都可以实施宫腔镜手术亦有所增多肌瘤剔除、内膜切除、纵膈切除,值得注意的手术并发症,2001年1月1日至2005年12月31日,腹腔镜手术并发症（1）,1994.12002.3 10- 年间,文献报告 1.8-3.0，LAVH 9.4-16.6,表1. 腹腔镜手术种类以及并发症发生率情况,表2. 并发症与各类手术的关系,腹腔镜手术并发症（2）,相关因素LAVH 肌瘤剔除 附件手术术者经验1年最高，以穿刺及气腹为主 “3B Test”高年医生遇到更多的困难和危险腹部手术史能源和器械使用,表3. 手术经验与并发症的关系,* 括号内为手术总数,腹腔镜术中血管损伤（1）,1994.72004.6
5、 10年,腹腔镜术中血管损伤（2）,文献报告发生率：0.082大部分为气腹、Trocar穿刺（36）,腹腔镜术中血管损伤（3）,主要原因Trocar穿刺（技术不正确、不熟练）盆腔粘连、暴露不清单极电凝肥胖或过瘦 腹壁血管损伤：多发生于初级阶段 腔内血管损伤：多发生于“复杂手术” 或“高手”！,腹腔镜手术输尿管损伤（1）,1990.12003.6 13年,文献报告输尿管损伤0.27,腹腔镜手术输尿管损伤（2）,部位及原因：盆腔内走行 漏斗骨盆，子宫动脉， 宫骶韧带走行变异 粘连，EM，大子宫，手术史热损伤 单极电凝，电切二维空间及术者技术与经验,宫腔镜手术并发症（1）,发生与操作有关与介质（me
6、dia）有关与能源有关为术后事件,宫腔镜手术并发症（2）,与手术相关的并发症宫颈裂伤子宫穿孔宫颈机能障碍肠管、膀胱损伤出血,宫腔镜手术并发症（3）,与介质相关并发症Hyponatremia（低钠血症）气（静脉）栓过度液体吸收（Excessive Fluid Absorption）TURP Syndrome（Trauterine Resection of Endometrium Syndrome） 0.42.0，可致死亡！,宫腔镜手术并发症的预防,视野清楚才能通电，才能操作必要时B超和宫腹腔镜联合操作、监护膨宫液灌注压 100 mmHg（ MAP）手术1小时，避免切除过多肌层组织监测注入量、吸收
7、量,掌握适应症选择最适宜的手术方式,什么是合适的选择 是病人、疾病？是医生、方式？适应症的选择相对的，绝对的；有限制的？无限制的？医生与技术一个医生对于各种技术？一种技术对于各位医生？,病人&疾病,术者&术式,适 合,适 合,最佳选择,不合适 ,选择合适的病人 ,不合适 ,选择合适的手术 ,开腹手术、阴道手术和内镜手术,掌握诊治原则,遵循处理规范,诊治原则是基础、是守则规范化 内镜手术本身具有的是技术原则手术要因人而异个体化病人及其疾病医生及其技能以人为本人文原则,病人处理具有特殊性,个性化考虑病人及家人意愿人文关怀,关于LAVH,LAVH的推广经腹子宫切除术（TAH）的比例下降经阴道子宫切除
8、术（TVH）的数量上升子宫比较大，附件可能有问题LAVH弥补了TAH和TVH之不足TVH可以完成的手术 就不必一定要做LAVH,手术相关因素,适应症的范围也有所变化内镜手术是器械依赖性的，器械的改善会改变技术能力和治疗结果施术者是极为重要的适应症选择的因素 观念、能力和经验是决定性的！,掌握技术要领、避免并发症,器械依赖性手术初始与老道微创与巨创应急准备与应急能力,努力避免和减少并发症,内镜手术并发症有以下几个特点暴露视野的局限性（镜头的角度、视野面、二维空间）使得潜在损伤危险增加除了器械的损伤，还可能发生能量使用带来的损伤，如电灼、电切等气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以及宫腔镜膨宫液造成的
9、体液超负荷，甚至TURP综合征,内镜副损伤比开腹或阴道手术不容易被及时发现内镜损伤的处理比较困难，有时需要改转开腹方能补救，形势有时非常紧急传统的手术方式已经经历很长时间的考验，可能发生的问题似乎已经“定势” 内镜手术毕竟处于“年轻”时期，可能会有尚不明了或不可预测的问题,熟悉内镜手术的各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素掌握其临床表现以及预防处理措施减少和避免并发症的发生及其严重后果,内镜手术并发症发生有两个“时间段”,从内镜手术的总体进程的时间表而言 以美国妇科腹腔镜协会（AAGL）报告为例90年代比70年代，总的死亡率下降（25.0/10万降至5.4/10万）轻型并发症下降
10、较重的并发症有所上升，尤以LAVH为最高 说明并发症的发生与手术难度有关,内镜技术、施术者的个人经历时间表,初始阶段 发生的多为“低级性”问题 充气失败，穿刺损伤“老道”之后 迎来较为严重的挑战 多为“高级性”问题 脏器受损，大出血,不论过去，抑或现在及将来，不论年轻医生，抑或比较有经验的医生，甚至内镜技术专家,都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险,并发症的防治是须臾不可忽视的！,Advanced Laparoscopic Surgery Safer,faster and cheaper. Felix Wong腹腔镜手术要不比开腹手术差，或者相当，应该更好、更安全。 L.C.Lee“微创”可
11、以变为“巨创”！ J.H.Lang In my desire to do a good job I have done too much, but too much Surgery can be as dangerous as too little. Anonymous,掌握训练要求培养优秀内镜手术专家,培训、考核、准入制度规范的建立与遵守专家的培养与队伍的形成,ES=AS+VS+ET,ES：Endoscopic SurgeryAS：Abdominal SurgeryVS：Vaginal SurgeryET：Endoscopic Technique,ES=AS+VS+ET,AS ES AS+V
12、S ESVS ES AS+ET ESET ES VS+ET ES,强调技术培训、严格操作规范,按4级培养训练，循序渐进，继续教育树立正确诊治观念，不断改进操作技术修改、完善“两镜”操作规范（1997）技术考核、资格评审，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己,妇科腹腔镜手术可以分为4级,I级 腹腔镜检查II级 附件手术，如急症（宫外孕等）、卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手术、筋膜内子宫切除术（CISH或TLIH）III级 LAVH、子宫肌瘤剔除术、重度内异症处理VI级 淋巴结清除术、 Cooper韧带悬吊术等复杂手术,Progress is a continum.Its behavior r
13、esembles that of the course of a river, which differs from phase to phase.Rapid, turbulent, smoothNow, this is an optimal time to give an accounting of the discipline From State of the Art Atlas of Endoscopic Surgery in Infertility and Gynecology, 2004,Prevention of Complications of Laparoscopy “10
14、Key Points”,Preoperative evaluation and consultation Patients and SurgeonsKnow your patient Proper patient selectionKnow yourself Proper access selectionBe familiar anatomy, principles, instruments, energy sourcesBe sure to have properly trained OR staff,Prevention of Complications of Laparoscopy “1
15、0 Key Points”,Always have adequate pneumoperitoneum before insertion of trocarsAlways have adequate incisionAlways have adequate positionTrendelenburgPlace patient below the waist level of the surgeonsAlways have bowel preparation. Simple but important preventive stepGet properly trainedTheres no ex
16、cuse for sloppy surgeon and surgery,总结（1）,严格内镜手术、术者分级实施专业组长、病房主管教授负责培训、准入、监测严格内镜手术规范操作适应证、禁忌证操作程序新术式、新器械的开展与使用报告出现问题报告（及时与月报）,总结（2）,腹腔镜手术作为微创手术,受到医生和病人的青睐，其技术日臻完善，应用前景广阔它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手术。三者应该是扬长避短，相辅相成一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长 我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科手术；我们不能，也不应该要求所有妇科医生都能用腹腔镜施行任何手术。,Instead of keeping our traditional dreams, we prefer to pursue the fast progressing wheel of the new world.,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
