1、皮肤粘膜淋巴结综合征 川崎病（Kawasaki Disease）2017指南解读 张坤明,川崎病（Kawasaki disease，KD）主要发生于5岁以下儿童， 系病因不明的急性自限性血管炎。在发达国家， KD已经成为儿童获得性心脏病的主要病因。经静脉免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）治疗， KD冠状动脉瘤并发症的发生率已从25%降至4%左右， KD的远期预后取决于冠状动脉的受累情况， 某些患儿仍有心肌梗死的风险。,2017-03-29美国心脏协会于网上发布了2017年版川崎病的诊断、治疗及远期管理美国心脏学会对医疗专业人员的科学声明（以下简称声明
2、），与2004年版相比，本声明的制定有更多的专业（儿科及成人心脏病、感染性疾病、病理、风湿免疫、护理、外科、麻醉、流行病、预防医学等）及专家参与，内容更加丰富，而且证据等级增加了获益与风险的评级，使声明更有循证依据。A级为大样本临床随机试验或Meta分析；B级为小样本随机临床试验和非随机研究与观察；C级主要是专家意见。证据级别分以下几类，类：获益实质性地超过其潜在的风险；类：获益超过其潜在的风险；类：获益与风险接近。,新声明主要更新了以下内容：关于潜在病理过程的新证据；不完全川崎病的诊断流程；急性期治疗的改进（尤其是IVIG无反应和冠状动脉病变高风险患者的辅助治疗）；用Z值对冠状动脉受累情况进
3、行分类；基于冠状动脉受累情况的更加规范化的远期管理；KD及冠状动脉瘤患者成人期的心脏保健需求。,KD首先由日本学者报道，现在全球范围均有病例发生。与2004年版比较， 2017年新声明仍指出KD在日本和日裔儿童中更为流行， 发病率呈逐年上升趋势， 日本2012年5岁儿童的发病率为264.8/100 000。复发率、 病死率较前无明显变化。新声明提出KD发病新的相关因素， 例如围产期因素等等。围生期因素包括高龄产妇、 母亲B族链球菌定植、 婴儿早期因细菌感染住院。,流行病学,KD根据临床表现进行诊断，而无特异性诊断试验。新声明列举了KD临床和实验室检查的主要改变。主要临床特征 新声明依然依据发热
4、5 d以上和 4项主要临床特征确诊KD。同时指出对于4项主要临床特征，尤其是出现手足潮红硬肿时，热程4 d即可以诊断；对于症状典型者，有经验的医生可以在热程3 d作出诊断。新声明对每个临床特征进行了详细说明，较2004年版没有显著更新。特别指出发热7 d后自愈者不能除外KD诊断。,诊断,需与KD临床特征相似的疾病进行鉴别，包括 麻疹其他病毒感染（如腺病毒，肠道病毒）葡萄球菌和链球菌素感染猩红热等。,鉴别诊断,不完全KD的定义：儿童发热 5 d，具备2或3项主要临床特征，除外渗出性结膜炎、渗出性咽炎、溃疡性口腔炎、大疱性或水疱性皮疹、全身淋巴结肿大或脾肿大；婴儿发热 7 d且无其他原因可以解释者
5、，需要考虑不完全KD的可能。如果相关实验室化验检查及超声心动图检查达到标准，则可确诊不完全KD。新声明中不完全KD的诊断流程较2004年更加简化，但治疗决策依然着眼于冠状动脉病变和主要实验室指标异常。较2004年版，具有诊断意义的超声心动图特点未再强调冠状动脉回声增强及冠状动脉管腔不规则。,不完全KD,不完全KD诊断流程,新声明中提出了下列需要考虑KD的情况：6个月婴儿长时间发热、易激惹；婴儿长时间发热伴不明原因的无菌性脑膜炎；婴儿或儿童长时间发热及不明原因或培养阴性的休克；婴儿或儿童长时间发热及颈部淋巴结炎抗生素治疗无效；婴儿或儿童长时间发热及咽后壁和咽旁蜂窝织炎抗生素治疗无效。,不完全KD
6、,其他临床表现包括神经系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统、骨骼肌肉、卡介苗接种处红斑、噬血细胞综合征等各器官系统的改变，与2004年版比较，无特殊之处。其他实验室检查包括白细胞总数升高、C-反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）加快、血小板升高、转氨酶升高、低白蛋白血症、无菌性脓尿、脑脊液单核细胞增多等，与2004年版比较，无特殊之处；但新声明特别提出N-末端B型脑钠肽（NT-BNP）升高提示心脏受累，但并不能用于KD诊断。,其他临床和实验室表现,心血管并发症是KD死亡的主要原因，及时准确识别并积极处理非常重要。新声明首次提出心血管衰竭（cardiovascular collapse）
7、，主要指心功能衰竭和低血压，需要扩容、血管活性药物治疗及动态关注血流动力学改变。KD伴休克的患者易发生IVIG治疗无反应、 冠状动脉并发症、二尖瓣反流、 迁延性心肌功能不全等临床表现。KD最重要的心血管并发症是冠状动脉病变。80%以上冠状动脉病变始于病程10 d内。新声明指出，Z值2.5的冠状动脉扩张最常见，大部分可在48周完全恢复。其发生率高达32%50%，比之前我们想象的要高。部分患者冠状动脉内径虽在正常范围，但病程中自身对比较前有回缩，也提示病初存在冠状动脉扩张。严重冠状动脉受累（极度扩张或巨大瘤）通常无典型临床症状，除非因严重的冠状动脉内血流紊乱或血栓形成导致心肌梗死时出现相应临床表现
8、。急性期冠状动脉快速扩张时，冠状动脉瘤破裂继发心肌梗死和心包填塞的报道罕见。,心血管并发症,超声心动图依然是评估心血管异常的主要手段。该项无创检查对冠状动脉近端病变具有高敏感性和特异性。本次声明的最大更新，是对冠状动脉异常的定义。本次声明提出以Z值，即体表面积校正的冠状动脉管腔内径来评估冠状动脉异常，而不是只考虑冠状动脉内径的绝对值。Z值的提出基于有关Z值评估方法的研究，其中Kobayashi等及Dallaire等的研究源于大样本人群及严谨的统计学模型，更具有科学性。但不同人群、不同的评估系统存在差异性。另外需要注意的是，准确测量冠状动脉内径、身高、体重对Z值非常重要。,心血管异常的评估,新声
9、明指出Z值2.02.5是近端冠状动脉的临界值， 远端冠状动脉及其他非冠状动脉血管相邻内径的1.5倍定义为异常。依据Z值对冠状动脉异常的分类：（1）无受累：Z值2；（2）仅扩张：Z值22.5；或初始Z值2，随访中Z值下降幅度 1；（3）小型冠状动脉瘤：Z值 2.55； （4）中型冠状动脉瘤： Z值 510，且内径绝对值8 mm；（5）巨大冠状动脉瘤：Z值 10，或内径绝对值 8 mm。,心血管异常的评估,其他用于评估心血管异常的影像检查包括食管超声心动图、侵入性血管造影、心脏核磁共振（CMRI）、心脏CT血管造影（CTA），但这些不是常规的检查方法。急性期不能实施侵入性检查。对于年长儿和成人，当
10、超声心动图不能充分评估冠状动脉病变时，可考虑进行CMRI和CTA检查。对其他血管潜在的动脉瘤也可以进行CMRI和CTA检查，但均应在恢复期进行，且通常适用于严重冠状动脉受累或者有伴随症状及体征者，如存在腋窝肿物的异常搏动等。,心血管异常的评估,新声明急性期心血管评估建议：（1）考虑KD即应完善超声心动图检查，若不能完成或有技术限制时，不能因此延误治疗（类，B级）；（2）应留取冠状动脉图像， 测量管腔内径， 并计算BSA校正的Z值（类， B级）；（3）普通患者在12周内及治疗后46周均应行超声心动图检查（类，B级）；（4）急性期合并严重的进展性冠状动脉异常者（Z值2.5），至少每周2次超声心动图
11、检查以评估血栓风险及是否存在血栓，直至管腔内径不再扩展（类，B级）；（5）在动脉瘤快速扩张期未能及时升级血栓预防方案是KD主要的死亡原因。因此，对合并巨大冠状动脉瘤患者在内径快速扩张期每周2次超声心动图检查，45 d内每周1次，之后每月1次，直至病程3个月（a，C类）。,心血管异常的评估,KD治疗的目标是降低炎症反应、预防血栓形成。符合诊断标准者应尽早开始治疗。不完全KD的诊断流程保证了高危患者能及时接受IVIG治疗。新声明指出：在病程10 d内诊断的患者，应尽早使用IVIG（2004年版曾指出热程5 d内应用IVIG并不能够降低冠状动脉病变发生率，且有发生IVIG无反应风险。本次声明未再强调
12、此点）。在病程10 d以后诊断的患者，ESR增快或CRP30 mg/L伴发热或冠状动脉瘤（Z值 2.5）者，需应用IVIG；无发热、炎性指标正常、冠状动脉正常者，不用IVIG（a类，B级）。在病程10 d后诊断的患者中，若炎性指标正常，但仍发热，或伴冠状动脉扩张者，新声明中未给出具体建议。,急性期治疗,初始治疗,主要治疗与2004年版相比变化不大。IVIG：单剂2 g/kg， 1012 h持续静脉输入（类， A级），新声明中提出有报道IVIG副反应，包括Coombs阳性的溶血性贫血（尤其AB血型者）、无菌性脑膜炎（停药后很快恢复，无神经系统并发症）。麻疹和水痘疫苗的接种建议同2004年版。红细
13、胞沉降率在IVIG治疗后会加速，不能用于评估IVIG治疗反应（类，C级）。阿司匹林：初始剂量美国80100 mg/（kgd），日本、西欧3050 mg/（kgd），研究证实两种方案无差异（a类， C级）。在热退4872 h或病程14 d后改为小剂量35 mg/（kgd）， 68周且冠状动脉恢复正常后停用。,急性期治疗,初始治疗,新声明首次提出对预估并发冠状动脉瘤或IVIG无反应高风险患者，初始治疗可以联合辅助治疗，包括激素、英夫利昔单抗和依那西普。,急性期治疗,辅助治疗,糖皮质激素：以往对糖皮质激素在KD治疗中的最初研究表明，患者并未从中获益，甚至研究报道有增加冠状动脉病变的风险，因而限制了其
14、在初始治疗中的应用，仅用于初始IVIG无反应患者的补救治疗。然而，近年来的研究证实糖皮质激素能够缩短热程、降低冠状动脉病变风险。新声明首次提出糖皮质激素可用于预估IVIG无反应和冠状动脉瘤高风险患者的初始治疗。但目前对于高风险患者的评价体系尚无统一标准，日本的评分系统对其他人群的适用性存在局限性。,急性期治疗,辅助治疗,英夫利昔单抗：为TNF-单克隆抗体，能将IVIG无反应率从20%降至5%。其能降低炎症水平，但不能抑制血管炎。新声明提到，目前有关于英夫利昔单抗联合IVIG治疗的报告，但并不能防止再次发热。,急性期治疗,辅助治疗,依那西普：是一种可溶性TNF受体，目前有一项15例病人的开放性研
15、究。剂量为0.8 mg/kg，IVIG后1次，12周后1次，期随机、安慰剂、对照试验正在进行中，具体用药建议尚需等待临床试验结果。依那西普的优势是半衰期短，有利于继发感染的控制。但可溶性受体只能与循环中TNF-结合，不能与细胞TNF-结合，因此会降低其抗炎效用。,急性期治疗,辅助治疗,辅助治疗的建议：单次甲泼尼龙冲击联合IVIG治疗不应作为常规方案（类，B级）；对预估并发冠状动脉瘤或者IVIG无反应高危患者，初始治疗可以考虑糖皮质激素（如23周逐渐减停）联合IVIG（2 g/kg）以及阿司匹林的治疗方案（b类，B级）。,急性期治疗,辅助治疗,IVIG无反应患者于初次注射完IVIG后仍持续发热3
16、6 h或以上，或者再度发热。其发生率为10%20%。IVIG无反应发生的免疫基础尚不清楚。但是，研究已经证实IVIG无反应者并发冠状动脉病变风险较高。新声明指出已有多个预测IVIG无反应风险的评分系统，因地域及人种的不同，其应用均有局限性。因而目前尚无统一预测标准。,急性期治疗,IVIG无反应的治疗,新声明对IVIG无反应患者辅助治疗的建议：（1）应用第二剂IVIG（2 g/kg）（a类，B级）。（2）大剂量甲泼尼松龙冲击治疗（b类，B级）。（3）较长时间（23周）泼尼松龙或泼尼松联合IVIG（2 g/kg）及阿司匹林（b类，B级）。（4）英夫利昔单抗：为TNF-单克隆抗体。可替代第二剂IVI
17、G或激素。（5）环孢霉素：主要抑制钙神经素-NFAT通路。可用于第二剂IVIG、英夫利昔单抗、激素治疗无效的难治性KD（b，C级）。（6）免疫调节单克隆抗体（除TNF-拮抗剂）、细胞毒性药物、血浆置换可考虑用于第二剂IVIG、长时间激素治疗、英夫利昔单抗无效的难治性患者（b，C级）。,急性期治疗,IVIG无反应的治疗,川崎病急性期心肌炎病理改变为心肌间质水肿、炎性细胞浸润，并极少部分心肌细胞变性、坏死，病变早于冠状动脉异常。经IVIG治疗后，大部分心肌细胞存活，左室功能正常。若发生重症心肌炎，表现为血流动力学不稳定。发生休克综合征的大部分病例是因血管外周阻力降低，而非左室收缩力下降。新声明首次
18、提到了川崎病休克综合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS），发生率约7%。表现为低血压和休克，需要扩容、血管活性药物及转入重症监护室。KDSS为中度休克，给予包括血管活性药物在内的治疗后，血流动力学不稳定状态能很快纠正，但急性期后患者仍存在轻度的心室舒张功能不全。KDSS的发生可能与一些内源性活性物质释放有关，这些活性物质介导了外周血管阻力下降、心肌功能不全以及毛细血管渗漏，但确切的机制不明。KDSS患者炎症标志物显著升高，并发冠状动脉扩张风险增高。,急性期治疗,心肌功能不全、心血管衰竭治疗,KDSS可发生于KD诊断之前，因此，早期识别并及时给予IVIG
19、治疗非常重要。KDSS的休克可以是心源性、血流重新分布性或二者兼而有之的混合性。血流重新分布可能源于循环中较多炎性细胞因子。值得注意的是，目前尚无KDSS的临床试验研究。大部分报道的病例，是参照小儿脓毒性休克指南进行治疗。KDSS的病理生理过程与脓毒性休克相似，表现为相对或绝对的低血容量、心功能不全和血流的重新分布。KDSS患者循环中血管内皮生长因子水平很高，可能与毛细血管渗漏有关。IVIG治疗可以抗炎、抑制炎性细胞因子释放，从而实现稳定血流动力学。必要时同时给予液体复苏、正性肌力及血管活性药物以维持血压。常用正性肌力药物包括多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等。,急性期治疗,心肌功能
20、不全、心血管衰竭治疗,急性期最严重的并发症是冠状动脉血栓性闭塞导致心肌梗死或猝死。促进冠状动脉异常患者冠状动脉内血栓形成的因素包括血小板增多、黏附性增加、炎症、内皮细胞功能不全，以及扩张血管内血流的异常。在冠状动脉瘤快速扩张期未能有效增加抗血栓治疗强度，是导致心血管突发事件的重要原因。儿童和婴儿心肌梗死通常无症状或者症状不特异，因此，心功能突然恶化及心电图变化应警惕冠状动脉内血栓形成。,急性期治疗,冠状动脉瘤患者血栓预防及溶栓治疗,抗血小板药物是冠状动脉瘤患者的标准治疗。对于小型冠状动脉瘤，阿司匹林可达到预防血栓形成的效果；对于中型冠状动脉瘤，有研究提出，阿司匹林可与噻吩吡啶类（如氯吡格雷）联
21、合，以拮抗二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板活化；对巨大冠状动脉瘤者，应给予抗血小板联合抗凝治疗。相对于成人动脉粥样硬化的血栓，KD冠状动脉内血栓更大，其形成原因也不同于成人的斑块破裂。重建冠状动脉血流的方法因患者年龄大小及医生经验而定。对于冠状动脉内血栓导致闭塞或即将闭塞者应溶栓治疗。最常用的溶栓药物是组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA），新声明中未提到使用尿激酶及链激酶。,急性期治疗,冠状动脉瘤患者血栓预防及溶栓治疗,新声明对冠状动脉血栓溶栓治疗的建议：（1）冠状动脉瘤合并闭塞或即将闭塞的血栓患者应采用溶栓治疗， 或如果有可行的血
22、管通路， 采用心导管介入行冠状动脉机械性血运重建（类， C级）； （2）溶栓药物应与小剂量阿司匹林和小剂量肝素联合使用， 并应密切监测出血倾向（类， C级）；（3）对于伴有大血栓负荷以及闭塞高危因素的冠状动脉血栓，可考虑减量的溶栓治疗联合阿昔单抗（b类，C级）。,急性期治疗,冠状动脉瘤患者血栓预防及溶栓治疗,KD的远期管理始于急性期末， 即病程的46周。此时急性期的症状和体征已经缓解，冠状动脉受累也达到了最大程度。远期管理的目标是防止血栓形成和心肌梗死，保持理想的心血管健康。血栓预防和冠状动脉监测是远期管理的基石。随访中，异常的冠状动脉虽然回缩，但结构和功能已发生改变，远期有硬化和狭窄风险。基
23、于病理发现，这种管腔回缩是血管中膜增生的结果，而非正常血管腔回缩。,远期管理,冠状动脉异常的发生率新声明指出，人群不同，冠状动脉异常的发生率不同。若利用Z值评估冠状动脉，日本患者的发病率高于美国。因此，评估和对比冠状动脉异常发生率时需要考虑许多因素，尤其是人群和冠状动脉异常的定义。新声明指出，根据文献报道遵循指南治疗和未遵循指南治疗冠状动脉瘤的发生率分别为4.9%和9.9%，表明遵循指南治疗的重要性。,远期管理,冠状动脉异常的自然病程及心血管事件Kato等报道19731983年598例患者，随访1021年，冠状动脉瘤发生率25%。病程618个月，甚至更长时间后49%55%患者的冠状动脉瘤回缩。
24、 Manlhiot C等2010年报道19902007年1356例KD患者最长随访15年， 心肌梗死发生率Z值10且内径8 mm、Z值 10且内径 8 mm、Z值 10且内径8 mm者分别为1%、29%、48%。2011年Tsuda 等对心肌梗死后存活的60例患者随访研究发现，30年存活率为63%，25年无室性心动过速发作者占29%。这些数据说明KD远期管理的重要性。,远期管理,其他心血管并发症的预后新声明指出，应用血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学断层扫描（optical coherence tomography，OCT）发现，KD冠状动脉瘤呈对称
25、性或非对称性管壁异常。这些结构改变与功能异常有关，导致血管对硝酸甘油或腺苷的扩张反应损伤。即使无冠状动脉受累者也存在内皮功能不全和动脉僵硬度增加，但KD患者未见颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）增加。,远期管理,瓣膜病变包括二尖瓣和主动脉瓣反流，二尖瓣反流发生于早期，晚期少见。急性期后心肌缺血可发生二尖瓣反流。主动脉瓣反流通常和主动脉根部扩张有关。主动脉弹性和僵硬度改变多发生于KD后1年。新声明指出，有研究发现在无主动脉瓣反流情况下，可见腹主动脉全舒张期逆向血流，可能与急性期主动脉扩张有关，同样的血流改变也可能存在于其他动脉。有关心肌异常的转归，新声明指
26、出16例巨大冠状动脉瘤的活检研究显示心肌细胞变性、肥厚、炎性细胞浸润，随访中发现心肌细胞乱排、间质纤维化、进行性的炎性细胞浸润，这些变化与动脉瘤部位无关。远期的心肌功能不全是否独立于冠状动脉异常尚无定论。严重心律失常多发生于重症心肌功能不全 （包括心肌缺血）者。室性早搏和室性心动过速是潜在心肌损伤的临床标志，以及远期预后（包括猝死）的预测因子。窦房结功能障碍和房室传导阻滞可见于中度及严重冠状动脉异常者。,远期管理,冠状动脉异常的危险分层临床经验告诉我们，根据心肌梗死的风险或冠状动脉血栓/闭塞对冠状动脉病变进行危险分层可以使患者的远期管理个体化，包括随访频次、诊断试验、心血管危险因素评估和管理、
27、药物治疗、血栓预防、体育活动以及生殖指导。 相比于2004年版，新声明中冠状动脉异常的危险分层是变化最大的一部分。本次声明摒弃了单纯依靠冠状动脉内径进行危险分层的方法，而是利用Z值进行冠状动脉异常的评估，基于冠状动脉初始及目前状态进行危险分层。,远期管理,新声明中冠状动脉异常危险分层的建议：（1）通过超声心动图测量出的冠状动脉管腔内径，应用转换为体表面积校正的Z值进行危险分层（a类，B级）；（2）基于最严重的冠状动脉受累程度及当前冠状动脉受累程度进行危险分层（a类，C级）；（3）除了冠状动脉内径，将其他可能增加远期心肌梗死风险的临床特征考虑在内进行危险分层（a类，C级）。可能增加远期心肌梗死风
28、险的临床特征：（1）位于远端末梢的冠状动脉瘤；（2）冠状动脉瘤的数量；（3）受影响的冠状动脉分支数量；（4）冠状动脉管腔不规则；（5）冠状动脉管壁内层不规则（钙化、管壁纤维化）；（6）冠状动脉功能异常（血管舒张功能损害、血流动力学改变）；（7）侧支循环缺乏、血供不足；（8）过早的血管再生；（9）过早的血栓再生；（10）过早的心肌梗死；（11）心室功能障碍。,远期管理,基于危险分层的远期管理新声明对冠状动脉危险分层进行了重要的修改，对冠状动脉的当前状态进行了细分，因此，基于危险分层基础上的远期管理更加细化。,评估方法包括心脏评估（病史、查体、心电图、超声心动图），心肌缺血的评估（主要指负荷超声心
29、动图、负荷心电图、负荷磁共振灌注显像、负荷核素灌注显像等各种负荷试验），其他心脏评估磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）和正电子发射型计算机断层显像（PET）以及心血管危险因素评估和管理。基于成本效益的考虑，新声明对于危险分层1级（无冠状动脉受累）者及2级（仅冠状动脉扩张）1年后冠状动脉恢复正常者建议最长随访至1年，不再进行每年及第5年的随访。新声明更加强调诱导性心肌缺血的评估。,远期管理,基于新的冠状动脉危险分层，新声明对长期血栓预防及药物治疗方法也给出了详细的建议。2004年版指出冠状动脉瘤至少服用阿司匹林至冠状动脉恢复正常，但新声明中指出对于4.3级（中型冠状动脉瘤）和5.4级（
30、巨大冠状动脉瘤）者，冠状动脉即使恢复正常仍应持续应用阿司匹林。新声明建议对于广泛或远端冠状动脉瘤及有血栓史者应使用三联药物（双抗血小板药物联合抗凝药物）。,远期管理,此外，本次声明首次提出对并发冠状动脉瘤者，可经验性使用他汀类药物。研究表明，他汀类药物有抗炎、保护内皮功能、抗氧化应激、抗血小板聚集、抗凝及抗纤溶等多重作用，能够降低KD患儿高敏CRP，并能改善内皮功能。,远期管理,介入和外科治疗新声明中机械性血运重建的适应证主要基于专家共识， 建议如下： （1）急性或亚急性期动脉瘤内急性血栓性闭塞导致的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）应避免机械性血运重建（类， C级）； （2）KD病史的成人S
31、TEMI应紧急冠状动脉造影以选择最好的血流再通方案（类，C级）；（3）稳定性心绞痛以及高危冠状动脉病变（左主干冠状动脉病变、多支病变伴左室功能下降、 多支病变伴糖尿病）应行血运重建（类，C级）；（4）非ST段抬高、冠状动脉造影证实冠状动脉需要再通者应行血运重建（类，C级）；（5）有症状的稳定性心绞痛、对最大药物治疗无效的难治性患者应行血运重建（a类，C级）；（6）无症状缺血、缺血累及10%左室质量的KD病人应考虑血运重建（b类，C级）。,远期管理,血运重建方式的选择建议如下：（1）左主干病变、 多支血管病变伴左室功能下降、 多支病变不能进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及多支病变伴糖尿病者，
32、 冠状动脉旁路移植（CABG）优于PCI（类，B级）； （2）年长儿及成人KD患者多支病变CABG优于PCI （类， C级）； （3）CABG可能需要选用双侧乳内动脉（类， B级）； （4）PCI适用于单支血管病变或局部多支血管病变者（类，C级）；（5）旋切术（RA）及支架用于钙化病变（类，C级）；（6）PCI用于可行PCI的局部多支血管病变（a类，C级）；（7）不需要长期抗凝治疗的KD患者选择药物洗脱支架（DESs）（a类，C级）；（8）血管内超声（IVUS）可用于PCI的KD患者以保证支架的大小和展开（a类，C级）；（9）多支病变且不愿行CABG者，在充分知情CABG和PCI的获益和风险后
33、，可考虑PCI （b类，C级）；（10）可接受的出血风险下，需抗凝治疗的KD患者可考虑DESs （b类，C级）；（11）冠状动脉闭塞患者不建议单独的球囊血管成形术（类，C级） 。新声明指出对于严重且不可逆的心功能不全和介入及CABG不可行的冠状动脉病变者， 心脏移植是合理的（a类， C级）， 但经验少， 相关报道少。,远期管理,心理问题几乎所有的KD患者都能够恢复他们健康的基线状态。大部分KD患者健康相关的生活质量不会受到影响，并且远期无认知和学习能力问题。而KD患者的行为问题存有争议，研究表明KD患儿家长对孩子患病后的健康呈现焦虑状态。尤其是合并冠状动脉瘤的患者， 由于需要长期医学检查、 服
34、药、 注意体育活动， 以及远期预后的不确定性， 可能会对家长及患儿本人产生一些心理影响， 提示医务工作者需要对家庭进行宣教， 确定患者或家庭是否需要心理医生或社工的帮助。,远期管理,成年期保健需求最早的KD患者已经步入中年， 而且每年有更多的患者过渡到成年期。这些患者需要转诊至成人有经验的心血管医生。12岁时须给患者进行宣教，包括以下内容： （1）KD病史和并发症， 包括心脏事件及时间、 年龄； （2）所用药物的名称、 剂量、 用药原因； （3）所做过检查的名称和原因；（4）须紧急就医的症状和体征； （5）体育活动的建议；（6）避孕、 怀孕及后代患病的考虑； （7）远期预后和健康的展望； （8
35、）健康生活行为方式的重要性。,远期管理,新声明提供了KD诊断、急性期治疗、远期管理的最新建议，最终的目的是预防冠状动脉病变。然而，仍有年轻人表现为冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）或者猝死，推测为儿童期KD继发的远期并发症。虽然这份报告赖于最佳的可获得的证据和专家意见，仍存在重要的证据缺口。迄今为止，KD的诊断仍然是排除性诊断，急性期的治疗仍需凭借经验，而且没有办法预防。虽然经过最好的可获得的经验治疗，部分患者仍会对治疗无反应，小部分患者会出现冠状动脉瘤。针对危险分层和预防血栓、狭窄形成的策略以及年轻患儿有效的长期管理还有待进一步完善。伴有动脉瘤者远期预后还不清楚，因此，需要有效地解决社会心理问题，优化与健康相关的生活质量，管理评估程序，不断提高KD的诊断、治疗及管理水平。,远期管理,
