1、急性心肌梗死机械并发症诊治,机械并发症,概述,发病率:总发生率难估计，临床与尸检结果差别大溶栓前时代:约6%，游离壁破裂3-4%溶栓时代:GRACE统计STEMI中0.9%，游离壁破裂 0.2%，室间隔穿孔0.26%PCI时代:国外文献，5745例STEMI直接PCI(6小时） 发生率0.91% ，游离壁破裂0.52%，室 间隔穿孔0.17%,概述,占AMI总死亡率15-20%，其中游离壁破裂约10%，室间隔穿孔为0.26% 尸检资料：国外统计：31% 国内统计：阜外医院 23.4% 301医院 12.5%,2010年度北京地区急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析,中华心血管病杂志，2012
2、年，第40卷第7期，554-58,高危因素,高龄 女性 高血压 缺乏良好侧枝循环心绞痛史，心梗史 前壁梗死 是否溶栓及时间,预 后,GRACE研究结果：心脏破裂死亡率58%，其中游离壁破裂死亡高达80%，室间隔穿孔死亡41%国内报道（9所医院）：14例AMI室间隔穿孔24小时内、1周内、2月内和3月内死亡率分别为21%，36%，64%和77%,临床特征,临床特征,前驱症状具有重要意义，但无特异性反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心类似心包炎的心前区不适或隐痛已趋于稳定的患者再次胸痛低血压，心率偏快前壁ST段明显抬高，持续不回落,游离壁破裂,临床表现急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，呼吸停
3、止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同时有典型心包填塞表现假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形成一个假性室壁瘤，可维持与 左室心腔的交通，可表现为突发性进行性加重的休克,游离壁破裂,较常见于老年人，可能女性比男性更多高血压病人中比正常血压者多见发生于左室比右室多，心房破裂少见通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动脉终端供血区通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的20%,游离壁破裂,破裂发生在起病后1天-3周，最常见于梗死后1-4天心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区
4、变薄或不成比例的扩张最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处最常见于既往无心肌梗死史的病人,游离壁破裂,破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于梗死区中心常不在起病后第1周，而在第2周发生很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用PCI治疗常见,室间隔穿孔,临床表现特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生心衰，甚至休克穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损害的严重程度，继而影响存活率,乳头肌断裂,临床表现少见。与室间
5、隔穿孔一样，出现新的全收缩期的杂音和逐渐恶化的心衰完全的左室乳头肌断裂危及生命，出现严重顽固性的急性肺水肿,诊断与鉴别诊断,AMI病人发生血流动力学恶化必须尽快明确是否发生了机械并发症。临床如怀疑机械并发症，尤其高危患者，应尽快行超声心动图检查。超声心动图是早期发现和确诊的最重要手段,室间隔穿孔与乳头肌断裂的比较,乳头肌断裂与乳头肌功能不全的前别诊断,预 防,AMI早期血运重建是当前最重要的预防措施。 直接PCI或溶栓治疗 ESC2013年STEMI指南更新强调，不管采用 哪种方案，最重要是尽量缩短总体缺血时间。 FMC至再灌注时间： 直接PCI:在能行PCI的医院的最佳时间 60min，至直
6、接PCI最佳时间 90min，至直接PCI而非溶栓治疗的可接受时间120min 溶栓治疗 30min,预 防,以下情况优先推荐直接PCIFMC至再灌注时间120min高危病人心源性休克，Killip分级3级溶栓禁忌证，包括增加出血和ICH的危险发病3小时就诊,预 防,降低心肌耗氧量，改善心肌供血 休息，保持大便通畅 镇痛，-受体阻滞剂的使用合理使用降压药，避免血压较大波动如出现心包摩擦音、心包积液停用抗凝药物避免早期使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药,治 疗,ACC/AHASTEMI指南 1. 应考虑急诊心脏手术修补。除非患者不愿意或存在进一步侵入性治疗的禁忌证或不适宜手术（类 B ） 2.修补同
7、时应CABG 应考虑予以IABP,同时谨慎合理的使用正性肌力药和血管扩张剂，以维持理想的血流动力学,治 疗,游离壁破裂急性破裂：对常规心肺复苏无反应，且常在数分钟内死亡。外科手术机会极少。亚急性破裂：及时诊断对抢救成功至关重要。 心包穿刺引流可缓解心包填塞症状 维持血流动力学稳定，可行IABP 尽早外科手术假性室壁瘤：破裂相对常见，应尽早手术,治 疗,室间隔穿孔单纯内科治疗死亡率很高 纠正心衰及休克，纠正其它重要器官的功能损害 1.正性肌力药物，如无休克可用血管扩张剂 2.IABP是最有效的辅助循环措施外科手术 最有效治疗手段 手术时机重要 国外文献 手术时间3周，死亡率近50% 手术时间 3
8、周，死亡率30%,治 疗,室间隔穿孔外科手术 最有效治疗手段 手术时机重要 阜外医院外科报告 1.16例（1994-2001） 12例4周后手术,4例急诊手术，无手术及术后早期死亡 2.手术治疗22例AMI室间隔穿孔（1999-2008） 围手术期死亡2例，死亡率9.09%。 其中1例发病2周内急诊手术。 随访16例，随访时间3-24个月，随访期无死亡。,治 疗,室间隔穿孔介入治疗室间隔穿孔封堵 国内外均有成功报道，提供了新的治疗手段 但目前如何选择手术时机和方式尚无定论 首选介入治疗的适应征也无可靠资料，尚需更多 的研究证实 国内有报道认为早期介入风险大，死亡率高，最 好穿孔3周后封堵，成功
9、率高，远期疗效好,治 疗,室间隔穿孔治疗的经验和体会IABP使用时机外科手术时机患者及家属风险承受及经济承受能力,治 疗,室间隔穿孔应用IABP时机穿孔小，无明确心衰或轻度心衰，血压正常或 偏低，可先考虑药物治疗，严密观察穿孔大，严重心衰或休克，立即使用穿孔逐渐扩大，血流动力学有恶化趋势，尽快 使用,治 疗,室间隔穿孔的手术时机穿孔较小，无明确或轻度至中度心衰，血压正常或偏低，在药物治疗及IABP辅助下病情稳 定，手术可4周左右穿孔大，发生心源性休克或严重心衰；病情稳定者一旦心功能及血流动力学有恶化趋势，应尽早手术,治 疗,室间隔穿孔治疗的经验和体会阜外医院1996年-2003年35例AMI合
10、并室间隔穿孔患者临床分析21例外科手术治疗，全部存活。20例经内科药物治疗，11例应用IABP，于4周后手术。14例药物治疗，仅1例存活。死亡率高达92.9%,病例介绍一,患者老年女性，78岁2010年2月24日突发胸痛胸闷，持续11小时不缓解，诊为急性广泛前壁心肌梗死急诊冠脉造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁运动消失既往有长期吸烟史，肺间质病变,病例介绍一,2010年3月1日突发意识丧失，叹息样呼吸，血压0，HR48-55bpm，予以吸氧、补液、静推多巴胺，血压60/40mmHg，HR108bpm。超声示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压133/6
11、6mmHg，心率143bpm外科会诊手术风险高，家属拒绝外科治疗2010年3月19日病情好转出院现仍存活,病例介绍二,患者老年男性，79岁2007年9月4日再发心前区疼痛，持续4小时不缓解，诊为急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出现反复呃逆9月11日心尖部可及III级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示室间隔穿孔约7mm，少量心包积液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利维、克赛,病例介绍二,9月13日突发意识模糊，血压70/50mmHg，心率112bpm，随即停搏，呼吸停止，超声示中量心包积液，立即心包穿刺，引流出大量血性液体后，血压心率呼吸逐渐恢复，意识转清外科会诊示考虑手术治疗，患者及家属拒绝10月4日病情好转出院现仍存活,病例介绍,相同的临床特征和抢救经验起病突然，血流动力学迅速恶化对复苏治疗有一定反应表现为急性心包填塞的体征：心率快，血压低，心音遥远快速超声明确诊断即刻心包引流,谢谢！,
