1、急性冠脉综合征的诊断,广西壮族自治区人民医院 刘杰,概论,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义（2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）,一、心肌梗死全球统一再定义,2007年10月2012年8月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义,2008年10月 中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,1、再定义的提出与推荐,定义,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死
2、证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,1. 【1】 【1/5】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、LBBB 3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现。,1项缺血证据：症状 新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波 影像(丧失/运动异常)造影,标志物（上限）,3、AMI诊断标准（符合下列之一）,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,AMI诊断标准对照,2、心肌梗死的分类,分类,1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需氧/供氧）3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b）
3、 5型 CABG相关的MI,由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起,1 型(自发性MI),2 型(继发缺血的MI),由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,3 型(突发心脏性死亡),常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。,4 型(PCI相关的MI),4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5 型(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,病理生理,1.血管病变与不稳定斑块的演变,稳定斑块,不稳定斑块,稳定动脉粥样硬化斑块,
4、纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,不稳定动脉粥样硬化斑块,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,病理生理,2.急性血栓形成 研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄II，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病变,介入治疗后,患者男，81岁，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病变,、aVL、aVF、
5、V2-V6导联ST，aVR、 V1导联ST 且aVR V1,左主干病变 介入治疗后,5.缺血后T波的改变,TV2V4深+ Q-T间期显著,亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别),前降支近端严重狭窄,(高度警惕LAD闭塞致前壁MI),（无心肌梗死）,（0.5 mV）,缺血后出现,LAD近段狭窄,发作前 发作后,介入后,LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒,ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭塞,LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级,AMI并LBBB,4、ST空间向量分析IRA,建议：开发软件显示ST空间向量，
6、自动分析IRA（1）I、aVL、V1V4导联ST，III、aVF、II导联ST 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3V6导联ST段，III、aVF、II导联无 ST 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段，I、aVL导联SI 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴V3R、V4R导联ST 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）（5）8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST 应想到：缺血原因为多支或左主干病变,超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50SPECT的阳性预测价值也不高阴性预测价值9598,6、核心和注意问题,注意问题心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物: 有明确缺血存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断AMI初23h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,谢 谢,
