1、概 述,颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%15% ，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。,加强全面和必要的监测,入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。,生命体征的观察,特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内
2、高压。血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。,意识的观察,强调是观察意识的变化过程；在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。,瞳孔的观察,强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需1530 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔
3、由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。,管道的护理,特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。,脑室引流管的护理,脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清洁干燥；注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管
4、意外拔出；观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。,脑室引流管,脑脊液耳、鼻漏的护理,保持正确的卧位，减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。 意识不清者，应抬高床头30，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的,脑脊液耳、鼻漏的护理,脑脊液，棉球饱和后及时更换，并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻、打喷嚏，保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。,躁
5、动的护理,对躁动不安的患者可加床栏以防坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。,气管切开的护理,急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护理十分重要。及时行气管切开， 保持呼吸道通畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。,气管切开的护理,严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。,气管切开的护理,保持套管通畅。
6、及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液68mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。,气切护理,预防肺部感染的护理,经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；气道切开者，气道湿化量要保持在250500 mld，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100纯氧吸入5min后再吸痰
7、。,排痰机,应激性消化道溃疡出血的护理,注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察；无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。,亚低温治疗的护理,将体温维持在28-35的亚低温状态可显著降低重型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经功能。本组控制在32-34 。固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。复温应4小时升高1，持续12小时左右。严密观察生命体征，如休克。定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境稳定。治疗期间
8、因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生。,亚低温机及冰毯,加强基础护理防止并发症发生,意识不清、瘫痪患者，应定时翻身，对受压部位进行按摩，设立翻身卡，记录每次翻身时受压部位皮肤情况。昏迷患者多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，给予翻身、叩背及更换体位，有利于痰液排除。保持大便通畅，防止便秘，可给开塞露肛门注入或番泻叶5g10g煎服或口服缓泻剂，可防止,加强基础护理防止并发症发生,便秘导致或加重颅内出血。加强患者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。防逆流引流袋每周更换。,抗返流引流尿袋,褥疮护理贴,高压氧治疗的护理,通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧，促进神经功能恢复的目的。合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情允许；平车运送，注意体位：患者用枕头垫高头部15200；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位；昏迷患者头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕吐物易于流出；气管切开、昏迷患者加强病情观察，作好吸痰准备，备齐急救药品、物品。,
