1、病例讨论,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,患者，男性，56岁主诉：间断下腹部疼痛1月余，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈疼痛并进行性加重8小时,既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素及免疫抑制剂高血压5年，口服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压控制在110 130/6080mmHg。,查体：T 37.5C，P 150 次/分，R 40 次/分，BP 90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。,术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？ 感染性休克、肾移植术后、高血压病。拟行急诊剖腹探查术。,腹 部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。血生化：
2、WBC8.4X10VL，NE73. 3%，PLT 86X109/L, Hb 84g/L, Cr 128Umol/L, Alb 15g/L, PT 13.1s, APTT 37. 8s, INR 1. 37，pH 7. 29，PaCO2 43mmHg, PaO2102mmHg， Lac4. 5mmol/L。,问 题,术前评估？,下消化道穿孔8小时 急性弥漫性腹膜炎体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快 感染中毒性休克。肠梗阻 严重的容量不足和电解质紊乱。,问 题,还需要哪些化验和检查？,血型化验及备血血气分析评估意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音，双肺底湿啰音提示肺感染或左心衰,问 题,
3、还需要了解哪些病史？,诊治经过禁饮禁食术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。,既往有无心脏病史， 了解目前心功能情况。了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存 在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。患者有无意识变化。,问 题,需要哪些术前准备？,建立通畅的外周静脉通路积极补液特别是胶体液， 进行早期液体复苏治疗。早期液体复苏的目标是： CVP812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/(kg*h) Scv270%或Sv0265%。如单纯液体复苏未能达到上述目标， 输注浓缩红细胞至血细胞比容30%，或者输注多巴酚丁胺。,常规监测心电图、无
4、创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。血管活性药物：阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素 肾上腺素,问 题,如何进行麻醉诱导？,患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血异常、血小板降低，宜直接选择全身麻醉。患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱快速诱导。意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，备好吸引器，防止患者呕吐误吸。,患者血流动力学不稳定：依托咪酯、氯胺酮或咪达唑仑注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得 使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。麻醉诱导的时候最好有有创动脉压监测持续监测动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血管活性药物。,问 题
5、,如何麻醉维持？,麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。麻醉性镇痛药中应该选用对循环影响较小的药物，例如舒芬太尼具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但是均应该选择对循环影响较小的药物，同时降低剂量，且根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠梗阻不宜复合吸入N20。,术中应监测哪些指标？,动脉血压监测（ABP):严重感染的患者术中容易出现低血压。ABP可以评估患者的麻醉深浅、容量状态，而且MAP是导向性目标治疗的指标之一。Sp02:不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸
6、的变化可以提示患者 处于低容量。,中心静脉压监测（CVP): CVP的变化可以帮助判断患者的容量状态，而且在需要快速补液的时候也可以提供很好的输液通路。PAP和PAWP:如果患者严重低血压可 以置人肺动脉导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血量和氧输送。,尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手术，感染和 肠梗阻引起的相对容量不足容易造成肾脏灌注不足。血气分析：监测患者的血红蛋白变化和 电解质、酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失衡的治疗。,术中是否考虑给予糖皮质激素？,患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：30年前肾移植手术，长期服用激素、免疫 抑制剂，消化道穿孔、感染性休克，依托
7、咪酯诱导，术中应该给予补充糖皮质激素。,患者入室以后给予了早期的容量复苏！,1000ml的晶体液，1000ml的胶体液。麻醉诱导药物的选择：依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg。血管升压药物的选择： 去氧肾上腺素：13mg/h，多巴胺：510ug/(kg.min)。血压维持在100130/40 70mmHg。糖皮质激素的考虑：此患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素，术中给予地塞米松10mg，琥珀酸氢化可的松50mg。,11月25日入院当天急诊行全麻下开腹探查术术中所见：乙状结肠肿瘤4cm，侵犯肠壁全层； 肿瘤近端穿孔； 腹腔内大量粪便样物质。乙状结肠切除，直肠封闭，结肠造瘘。,术中吸出腹腔液1500ml，出血100ml，尿450ml。术中输入：晶体液4050ml 胶体液2500ml 浓缩红细胞800ml 血浆400ml。术后患者情况：生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的使用直至停用，白细胞逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复正 常，X线胸片显示渗出逐渐减少。,谢谢！,
