1、2019/7/20,慢性肾衰竭护理,孙晓,2019年4月8日,肾脏解剖学特点和生理,肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g,肾皮质肾小球、肾小管肾单位肾髓质肾盂连输尿管,肾脏内部结构,生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）,调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血生成促红细胞生成素参与骨代谢促使维生素D活化,肾脏的生理功能,排泄功能,内分泌功能,慢性肾功能衰竭,定义： 各种原因造成的慢性进行性肾实质损害
2、，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,慢性肾功能衰竭分期,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状肾功能代偿期： 35-50 133 无肾衰早期： 20-35 133-450 轻度贫血（氮质血症） 夜尿增多肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状,病因与发病机制,常见病因 原发性肾小球疾病 继发于全身性疾病（糖尿病 、高血压） 先天性肾脏疾病（如多囊肾） 梗阻性疾病 慢性肾脏感染性疾病 肾血管疾病等,慢性肾衰主要临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调： 1 、
3、代谢性酸中毒产生原因：代谢产物因肾的排泄障碍而潴留 肾小管分泌H+ 的功能缺陷 肾小管重吸收HCO3-减少诊断（血气分析）： CO2 结合力下降可作为酸中毒的简便诊断指标临床表现：深大呼吸酸中毒是尿毒症最常见的死因之一,2 、脱水与水肿,脱水：当有液体丧失时，如呕吐、腹泻等，易发生脱水和血容量不足 水肿：常有钠、水潴留，如摄入过多的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿,低钠与高钠血症,血钠的正常值：135-145 mmol/L低钠血症的原因：摄水过多，易致稀释性低钠血症;li利尿、限盐、腹泻呕吐丢失、肾小管重吸收减少临床表现：乏力、厌食、恶心、呕吐、淡漠等,钾的平衡失调,血钾的正常值：3.5-5
4、.5 mmol/L 、钾的调节;慢肾衰时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加 、肠道增加钾的排泄。故大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症才会发生高钾血症发生高钾血症的诱因： 酸中毒、输库存血、摄入钾增加、使用尿中的排钾药物高钾血症的危害：对心肌的抑制，可致严重的心律失常,高钾血症的心电图表现,低钾血症,诱因：摄入钾减少、使用排钾的药物、肠道丢失临床表现：肌无力心电图表现：,低Ca和高Ca血症；高磷、高镁、高铝；,消化系统,是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,血液系统,贫血（必有症
5、状） EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素 抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,心血管系统,高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,心血管系统,心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,心血管系统,尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,心血管系统,动脉粥样硬化：高
6、脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,神经肌肉系统早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。,呼吸系统,酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等 尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化
7、症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,感染,肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,其他表现,体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,治疗要点,病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸
8、钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。,水电解质和酸碱平衡失调：,维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,治疗要点,对症治疗心血管系统：,限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析,尿毒症性心包炎,透析心包穿刺切开引流,治疗要点,对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状
9、旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,治疗要点,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,非透析治疗,避免劳累（活动量适宜饮食疗法：低蛋白饮食 0.60.8g/kg/d纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗（贫血、高血压、骨病等)延缓肾衰病程发展（LPD, 控制高血压, 纠正酸中毒，纠正贫血等积极治疗CRF并发症,替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， C
10、AVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾,血液透析,腹膜透析,腹膜透析过程,护理诊断,营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。,其他护理诊断,潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。绝望与疾病预后不良有关。,护理措施,营养失调低于机体需要量：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,低盐饮食,钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无
11、尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐,非透析病人的蛋白质摄入量,透析后病人的蛋白质摄入量,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天,护理措施,体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。,护理措施,活动无耐力评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。,护理措施,有感染的危险密切观察病情；定期行
12、有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。,健康指导,合理饮食的意义精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系用药常识定期复诊和及时就诊的指征,蛋白质的好坏,动物性蛋白质= 好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质= 大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜,优质蛋白：高利用率、低毒素,劣质蛋白质：低利用率、高毒素,各食物蛋白质含量,一碗饭 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一两肉 7克一颗蛋 7克,二平匙肉丝、绞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆浆 7克240cc 牛奶 8克,饮食护理：高钾食物,蔬菜类： 苋菜 空心菜 菠菜 土豆 海带等,水果类： 香蕉
13、番茄 橘子 樱桃 葡萄等,谷豆类： 全谷类 红豆 绿豆 黄豆等,其他类： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等,教会病人饮食技巧,减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水20分钟后去汁再炒。3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。,饮食护理：高钙低磷,通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于800 mg/每天。含钙磷高的食物： 河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、 豆干、榛
14、子、牛奶、黄豆、海带,饮食护理：水 该怎么喝,平衡原则,水分平衡原则,进入：水、食物排出：尿、汗、粪便,进入 = 排出,以体内水分衡定为原则但体内水分持续增加时应先减盐,控制水摄入小技巧：,1、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便）2、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。3、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。4、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。5、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。6、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝
15、茶的方式小口慢饮，避免过快。7、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。,饮食护理：高热量摄入,摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗，避免肾功能恶化。为摄入足够的热量，可多食用植物油，淀粉类和糖类食物。 不能进食的病人：静脉给予高营养,饮食护理：低嘌呤饮食,肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病人都可能会有尿酸升高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸升高。尿酸值越高、持续时间越久，发生痛风的机率越大。若发现尿酸值升高，应注意日常饮食上的控制。含嘌呤高的食物：动物内脏、肉馅、肉汤；海鲜、鱼卵、虾、黄豆及豆制品、菠菜、蘑菇等。,饮食护理：低嘌呤饮食,1、注意补充维生素、多吃碱性食物，有利于尿酸的排出，2、吃细粮不吃粗粮：粗粮中嘌呤含量明显高于细粮。3、植物油中嘌呤含量少于动物油，故以选择植物油为宜。4、多饮水，保持每日尿量在3000ml以上，有利于尿酸的排泄。5、多吃素（菠菜、豆制品除外），少吃肉，海鲜、动物内脏严格禁忌。6、不喝啤酒、洋酒、红酒，有酒瘾者可少量喝点白酒。,END,
