1、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎是由多种因素导致的，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床特点是起病隐匿、病程长，呈缓慢进行性，晚期可有不同程度的肾功能减退，终末期由于肾小球大部分被破坏导致肾衰竭。,一、概述,二、病因和发病机理,病因不清病初有免疫因素参与发病，非炎症、非免疫因素在疾病进展过程中发挥重要作用。,二、病因和发病机理,免疫因素,非免疫性因素,肾小球受损,血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态,三、病 理,多种病理改变，一般可有如下几种类型：病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎,系膜增生性肾炎
2、膜增殖性肾炎局灶增生性肾炎膜性肾病局灶或节段性肾小球硬化,四、临床表现,早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭,四、临床表现,1、水肿 基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿低蛋白血症，血浆胶体渗透压 B、有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，1g/L(2)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含
3、量高，10g/L,四、临床表现,2、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质减少,四、临床表现,3、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3、5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征。 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障：,四、临床表现,4、血尿 尿沉渣3个/HP 血尿来源鉴别：（1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿（2）采用尿RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值RBC静脉R
4、BC 非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值RBC静脉RB 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损,五、实验室检查,1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性，尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP，若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿，尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿。,五、实验室检查,2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞80，尿红细胞MCV75fl者，可能为肾性血尿。,六、诊断,凡尿化验异常（蛋白尿血尿管型尿），伴
5、或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾损害均应考虑此病。除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。,七、鉴别诊断,1、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血压、后有蛋白尿等； B：患者年龄较大； C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少； D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症； E：肾穿刺病理检查不同。,七、鉴别诊断,2、狼疮性肾炎 A：多见于30-40岁女性； B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现； C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降； D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM
6、、C3常呈阳性。,七、鉴别诊断,3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 ； B：肾功能损害多以肾小管损害为主； C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症； D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性； E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称。,七、鉴别诊断,4、隐匿性肾炎：主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；5、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史； B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常； C：B超检查肾脏体积增大； D：病情短期内恢复。,6.Alport综合征 常起病于青少年，患者可有眼（球性晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血
7、尿，轻中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有家族史（多为X连锁显性遗传）,八、治 疗,治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化；缓解临床症状；防治严重合并症；一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗。,八、治 疗,1、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）；少植物蛋白（豆类） C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物内脏、骨髓）；适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素；水肿时限盐或禁盐。,八、治 疗,2、控制高血压和保护肾功能 蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下 ； 高血压时应限盐（3g/d）； 有钠水储留时应
8、用利尿剂 ； 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化酶抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用受体阻滞剂。,八、治 疗,3、抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300400mg/d)，小剂量阿司匹林(40300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。4、贫血的治疗5、避免一切肾功能损害因素:感染，劳累，妊娠，肾毒性药物，某些中毒6.对高血脂，高血糖，高钙，高尿酸及时处理,治疗流程,原发性,中医中药治疗,降脂抗凝治疗,降压治疗,利尿治疗,糖皮质激素,治疗原发病继发性,细胞毒药物,质限及制磷食的物摄中入蛋白,预后评估,病情迁延，缓慢进展，最终慢性肾衰，个体差异大，主要处决于病理类型，也与是否重视肾脏保护及治疗是否恰当有关,进展和展望,激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张，如肾功能正常或轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白2g/d，病理类型为轻度系膜增生，轻微病变，无禁忌，可试用，无效逐步撤去,新型免役抑制剂为临床治疗提供新的手段，如霉酚双酯，环孢素，雷帕霉素，但尚无循证医学证据,谢谢,
