1、早产儿机械通气,孙 波复旦大学附属儿科医院2019年4月5日,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88% 95%,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后
2、用于病人上机前准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备 (37oC)呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整,呼吸机使用前准备,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10 mPa=100 Bar (大气压)呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar电源：220 V, 保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌,呼吸机选择,婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet)压力控制-减速气流 (非恒流)流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上
3、升时间可变 (改变压力波形)自己维护简便维修方便,新生儿肺功能监测,RDS,正常,肺泡次生隔的形成和肺泡发育,肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成,角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1,中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 机械通气治疗用Surfactant, INSURE方案/模式气道插管 IN-tubation气道给药 SUR-factant拔管 Extubation显著减少对呼吸机依
4、赖防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,早产儿机械通气的策略: IPPV,缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证 (VG): Drager Babylog 8000推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAP推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS)不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短,早产儿机械通气的策略: 辅助,减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV)降低肺炎症反应 (抗感染
5、药，iNO)减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO)促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫,早产儿机械通气的策略: O2,FiO2: 呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+)低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d均抑制炎症，减少促炎症介质释放,促炎症介质释放机制,肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化 (FiO2 0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，
6、在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官,低氧性呼吸衰竭病理生理,肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物,呼吸机常规参数的设置,通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度,吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置,呼吸机通气模式,定压通气 (PCV)定容通气 (VCV)辅助/控制
7、通气 (A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气 (PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气 (CPAP),正常肺顺应性下降气道阻力增加,新生儿呼吸参数,PIP: - 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) - 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) - 25 30 cmH2O (重度呼吸困难),PEEP: - 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难) - 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) - 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症),压力控制通气（PCV）,容量控制通气（VCV）,压力调节容量控制通气 (PR
8、VC),肺通气量,潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早产儿: 4-6 ml/kg呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E)每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg每分肺泡通气量(VE):(VT-VD) x f = ml/min/kg,通气压力,气道峰压（PIP）基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP） MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEPk=0.5-1.0
9、(0.7),通气流量,主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流,气流切换,时间切换容量切换流量切换,换气效果的判断,氧合指数（OI） OI = Fi O2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300; 300 ALI, 400 (85/0.21)呼吸功能不全：300-400 (85/0.25)急性肺损伤：200-300 (80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 200 mmHg干预强度(PEEP, FiO2, 时间),不同通气模式特点,IPPV Trigger+PSV f MAPA/C+ +/- + + HighSIMV+ +/-+
10、 +f (PSV) LowPSV+ +/+/+ LowCPAP- -+ (spon.) Low,通气效果的判断,PaCO2: 40-50 mmHg (容许55 mmHg)高碳酸血症控制：8小时下降 10 mmHg防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害: VT，MV过高，时间过长，HFOV ?通气效率指数 (VEI) = 3800 / (PIP-PEEP) x f x PaCO2呼出气二氧化碳分压（EtCO2）肺血管-肺泡分压差 5-10 mmHg肺动脉-肺静脉分压差 5-10 mmHg,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,肺内分流Qs/Qt VD
11、/VT正常：静脉肺循环动脉CO2 弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差:5-10 mmHg肺毛细血管-肺泡分压差:5-10 mmHg灌流差: CO2PACO260 mmHg PaCO2 气道分叉 小气道 外周肺泡100%40%20%可测不可测不可测肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加 通气/灌流改善,HFOV参数调节对血气影响,PEEP: = MAP, PaO2 振幅 amplitude：PaCO2频率 Frequency (f): 个体大小的谐振3 kg 10 Hz; 2 kg, 12 Hz5 kg 8 Hz,气管插管口径,机械通气适应症,呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症血气分析：PaO2 6.7 kPa,机械通气相对禁忌症,存在气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前,机械通气并发症,机械通气并发症,机械通气并发症,颅内出血ICH (PVH/IVH)脑白质软化/损伤 WMD/脑瘫 CP听神经损害 HL支气管肺发育不良BPD/慢性肺病 CLD,
