1、急性脑梗塞用药,健康教育,前言,理想很丰满，现实却很骨感。 目前经过现代医学证实能够有效治疗脑梗死，或者说能够预防脑梗死进展、逆转卒中进展的方法只有 3 种：抗血小板 静脉溶栓 机械取栓 后二者都有着苛刻的时间窗和严格的适应症，能够接受这些治疗的患者比例很有限。,前言,重点 急性脑梗塞抗血小板药物应用,目录,一、概念二、评分量表三、用药情况,一、脑梗塞急性期,脑梗死急性期急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。,TIA定义,短暂性脑缺血发作（TIA）基于时间的定义，TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间24
2、 h。 基于组织学的定义，TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。,TIA诊断起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,轻型卒中其定义一直争议不断，目前共有如下几种：1）NIHSS 每一项必须是 0 或 1，意识各项必须是 0；2）腔隙样综合征（小血管闭塞）；3)只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调），伴或不伴有感觉障碍；4）基线 NIHSS 每项最低分（总分 9 分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；5）基线 NIHSS 每项最低分，总分 9 分
3、；6）基线 NIHSS 3 分；,定义 1）与定义 6）患者的短期（患者出院回家）和中期（3 个月时改良 Rankin 量表评分 2 分）良好转归最佳，因此定义 1）与定义 6）可能最接近轻型卒中的本质，这可能也就是举世瞩目的 CHANCE 研究选取 NIHSS 3 分的原因了,目录,一、概念二、评分量表三、用药情况,二、评 分 量 表,1. NIHSS 评分量表 为监测患者神经功能变化提供了一个敏感的工具，NIHSS 评分可以预测卒中 7d 和 90d 的临床预后，进而指导患者制定长期康复及预防计划。,NIHSS 评分量表,NIHSS 评分量表,二、评 分 量 表,1 .ABCD2 评分量表
4、 为常用的 TIA 早期卒中风险分层工具，用于预测 TIA 后 2 天内卒中的发生风险，当ABCD2 评分 4 分时，我们称其为高卒中复发风险。,ABCD2 评分量表,二、评 分 量 表,3. ESSEN 量表 在临床上用来判断缺血性卒中的复发率，提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。 ESSEN 量表 3 分为复发高危患者，氯吡格雷效果优于阿司匹林 。ESSEN 量表提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。,ESSEN评分,目录,一、概念二、评分量表三、用药情况,三、用 药 情 况,
5、指南推荐1. 对于具有高卒中复发风险（ABCD2 评分 4 分）的急性非心源性 TIA（根据 24 h 时间定义） 轻型卒中（NIHSS 评分3 分）急性期患者 （起病 24 h 内）。 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg）。随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I 类、A 级证据）,三、用 药 情 况,但需排除以下情况： 具有心源性病因需要抗凝治疗的患者； 溶栓； 具有出血转化风险的中重度（NIHSS 3 分）缺血性脑卒中患者； 对于卒中复发风险低的单纯感觉、视觉或眩晕症状或
6、ABCD2 评分4 分的患者；,2. 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证 且无禁忌证的缺血性脑卒中患者。 应在发病后尽早予以口服阿司匹林 150300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据） 急性期后可改为预防剂量（50300 mg/d）。,三、用 药 情 况,3. 溶栓治疗者 抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（I 级推荐，B 级证据）,三、用 药 情 况,4. 发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%99%）的缺血性卒中或 TIA 患者 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II 级推荐，B 级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药
7、（I 级推荐，A 级证据）。,临床应用,对于一个刚入院的患者，就目前的医疗条件很难做到立即评估血管，所以在评估血管前还是应根据最便捷的评分系统制定给药方案。,临床应用,CHANCE 研究采用的是阿司匹林 75 mg/d，目前认为阿司匹林最合理的剂量为 75-150 mg/d。而最常使用的阿司匹林肠溶片剂型为 100 mg/ 片，这也就是选择阿司匹林 100 mg/d 的原因。,小 结,期望,相比较抗血小板而言，静脉溶栓和机械取栓的效果明显增加，静脉溶栓和机械取栓后立竿见影的效果相信我们都见过不少。我们要尽可能提高接受静脉溶栓和机械取栓治疗患者的比例。社区医生可能是第一时间与患者接触的专业人士，所以我们社区医生的责任,谢谢！,
