1、心电图教学,第一部分 心电图的基础知识 主要内容：1）心电图的产生 2）导联体系 3）心脏电轴 4）各波段的组成与命名,心电图定义：是利用心电图机记录的连续心脏电活动变化的曲线图形,心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,前言,除极状态,除极（Depolarization）过程,（）, （ ） ,复极（Repolarization）过程,1）ECG产生,体表心电图波形振幅受到下列因素的影响： 1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特
2、征和 厚度、电极和心肌的距离 2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极,1）ECG产生,1）ECG产生,心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分支以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。,1）ECG产生,左足,III,I,II,-,右手,+,2）导联体系-标准导联,+,左手,+,-,aVF,aVR,2）导联体系-加压肢体导联,aVL,中心电端,六轴系统（额面的6导联投影）显示心脏各个导联角度,左,右,下,2）导联体系,上,左足,右手,2）导联体系-胸壁导联（水平面导联）,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4
3、肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,2）导联体系,2）导联体系,V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V6R、V7-V9）,2）导联体系,后,右,左,前,标准12导联心电图各导联的解剖关系 II、III和 aVF： 心脏下壁或膈面 V1 到 V4： 心脏的前壁 I、 aVL、 V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 aVR：右房和右室腔 V7 到 V9：正后壁,2）导联体系,心电轴一般指的平均Q
4、RS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30 和 90之间；30被称为电轴左偏， 90 被称为电轴右偏。,3）心脏电轴,3）心脏电轴,3）心脏电轴,3）心脏电轴,正常,尖对尖,口对口,3）各波段的组成与命名,第二部分 正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface主要内容：1.心电图测量 2.正
5、常心电图波形特征,心电图常用走纸速度25mm/s，每小格0.04s。心电图常用的定准电压1mv=10mm，每小格0.1mv。,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,当心律规则时 测量P-P或R-R间隔时间（秒），查表得心率 测量P-P或R-R间隔时间被60除， 心率60/P-P或R-R间隔（秒） 心率1500/P-P或R-R(格)当心律不规则时 每分钟的心率为10秒内的RR间期数目乘以6 心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10,二）心率（Heart Rate HR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,一个标准的节律条10
6、秒。这个节律条的心率（表现为不规则的节律21个R-R间期）= 126 bpm (621)。,心电图测量,心率100bpm（6秒内R-R间期数目乘以10）,心电图测量,心电图测量,三）节律（ Heart Rhythm）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 心率一般60100bpm.,一）P波产生和正常值,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立， aVR 导联则向下。窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。
7、窦性P波的特征 I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相3 个小正方形（不超过0.11s） 振幅2.5 个正方形（0.25mV）,正常心电图,二）P-R间期（PR interval),P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段“PR segment” ，在这段时间内电冲动通过房室结、 His 束及其束支，最后传导至Purkinje 纤维传导。PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。,正常心电图,正常PR间期为3 to 5个小正方形（ 0.12-0.20s），老年人可达0.22s 。,正常心电图,QRS波的构成,正常心电图,
8、QRS波群命名示意图,正常心电图,第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波之后向下的波为S波。S波之后向上的波为R波, R波之后向下的波为S波,依此类推。无R波的QRS波群称之为QS波。波幅0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,四）ST段（ST Segment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。,四）ST段（ST Segment）,正常心电图,偏
9、移：抬高：肢导联0.1mv 胸导联V1-30.3mv V4-60.1mv 压低：各导联下移均小于0.05mv。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心电图,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室复极的电位变化T波振幅一般不低于相应的1/10 R波幅度 心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，上升支缓慢，下降支陡快。,正常心电图,正常心电图 三）正常波形,六）QT间期（QT interval）,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期。,正常心电图,QT间期随心率减慢而延长， 也随年龄增加轻度延长，女性
10、QT间期比男性长；通常情况下QT 间期应为 0.320.44s心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazetts correction即效正QT间期（QTc）=QT/ R-R 1/2 (秒)。 QTc 0.11s。 正常的P波可以是双期的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间切迹 0.04s 提示左心房扩大。,心房肥大,II导联的“二尖瓣型P波” ： P波增宽并存在异常的切迹；通常在II导联最明显； 常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。,心房肥大,左房肥大,V1导联双向P波，大的负向波提示左心房异常,心房肥大,左房肥大,右房肥大,右心房先除极
11、（向左向下）、组成P波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠总的心房除极时间不延长，引起P波振幅增加。因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然P波总的时相通常不延长。II、III、aVF导联P波高尖（高度 2.5 mm），常见于肺心病患者，被称为“肺型P波” 。,心房肥大,II、III 和 aVF导联高的P波（肺型P波）,心房肥大,右房肥大,左心室肥厚,正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然特异
12、性非常高，但敏感性受到限制。,心室肥厚,高电压的标准 1）肢体导联I导联的R波III导联的 S波 2.5 mV aVL导联的R 波 1.2 mV aVF导联的R波 2.0 mV I导联的R波 1.5 mV 2）胸前导联 V5或 V6 导联的 R 波 2.5 mVV5导联的 R波V1导联的S波 3.5 mV （女性）或4.0 mV （男性） 非电压的标准延迟的心室激动V5或V6导联的心室激动时间 0.05s 左胸前导联ST段下移和T波倒置额面心电轴左偏当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。,心室肥厚,左心室肥厚,扩张性心肌病存在左心室肥厚,心室肥厚,右心室肥大（right
13、ventricular hypertrophy),右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。V1导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高R波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和T波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。,心室肥厚,右心室肥厚的心电图诊断标准 V1（或V3R）导联R/S1V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）aVR导联
14、R/S或R/q1（或R0.5mV）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低 符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,心室肥厚,右心室肥厚,右心室肥厚伴劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置,心室肥厚,第四部分 心肌缺血和心肌损伤 的心电图改变主要内容： 缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变,与心肌缺血或损伤有关的T波变化,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜 方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,缺血性胸痛患者显著的
15、ST段下移,心肌缺血,胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常,心肌缺血,心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和T波改变。损伤型改变：主要为ST段抬高；坏死型改变：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),三联征,T波改变,ST抬高,异常Q波,心肌梗死,1）
16、超急期变化,AMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。,心肌梗死,超急期的T波,心肌梗死,2）急性期变化（1）,ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内 出现。起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从10 mm（显
17、著抬高） 。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的ST段抬高可以几个月，偶尔可永久性的存在。,心肌梗死,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）,心肌梗死,病理性Q波：随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。Q波可在急性心肌梗死症状发作12小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合
18、过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。,心肌梗死,2）急性期变化（2）,下壁和前壁导联的病理性Q波,心肌梗死,T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。,心肌梗死,2）急性期变化（3）,3）亚急性期变化,抬高的ST段逐渐回复至等电位线。T波倒置逐渐加深，加深到一定程度后，又逐渐变浅、正常直立或稳定不再变化，进入陈旧期。同时异常Q波逐渐增宽、增深，至一定程度逐渐变窄、变小或正常。持续数周到数月。,心肌梗死,数月 ( 3-6 )之后，心电图的演变已趋向
19、稳定，根据梗死部位、范围等不同，表现特点可多种多样。正常心电图，仅残存正常的q波。异常Q波，ST-T正常。异常Q波、QS波或QRS呈QR、Qr型等，同时T波低平、倒置。心电图仍呈急性期样，ST段抬高。,4）陈旧期变化,心肌梗死,心肌梗死,梗死部位的定位,以“异常Q波”出现的导联为定位标准,心肌梗死,下壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,侧壁,下 壁：、aVF正后壁：V7、V8 、V9 右 室：V3R、V4R 、V5R前 壁：V1-6、 、 aVL ，统称广泛前壁间壁：V1、V2 前壁：V3、V4侧壁：V5、V6 、 、 aVL,心肌梗死,梗死部位的定位,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死
20、,第五部分心律失常（Arrhythmia）,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内房室 室内,1）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速（tachycardia心率 60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia),窦性心律失常,窦性心动过速（sinus
21、 tachycardia）,窦性心律失常,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过
22、缓0.12s；大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）,期前收缩,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,插入性室性早搏（上图）室性早搏二联律（下图）,期前收缩,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT） 心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF） 心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial Fibrillation Af） 心房率35
23、0-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；,快速性房性心律失常,心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心
24、律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房扑动、颤动,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia
25、）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在150-240bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。 （PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,预激和室上速,有时房室交界区心动过速较难与房速鉴别。统称为室上性心动过速,预激和室上速,心率150bpm节律均齐(R-R绝对整齐)QRS呈室上型(正常),预激综合征旁道（Kent
26、束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成。心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,5）快速性室性心律失
27、常,室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）；非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation VF）,QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动
28、过速,快速性室性心律失常,室扑和室颤,快速性室性心律失常,室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对 规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滞：
29、His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为P-R间期延长（0.20s）,房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型： 莫氏I型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导
30、阻滞,莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长），部分P波后无QRS波群。阻滞常发生在束支水平。 每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。,房室和室内传导阻滞,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,房室和室内传导阻滞,III度房室传导阻滞（III-AVB）,束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（Right Bundle
31、Branch Block RBBB）右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的。,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准 （1）QRS波群时限0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,房室和室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准 （1）QRS时限0.12s；（2）I、V5、V6导联q波减
32、小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,房室和室内传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,房室和室内传导阻滞,房室和室内传导阻滞,左前分支传导阻滞的诊断标准,电轴左偏4590；、avL导联为qR型，RavL R；、avF导联为rS型，S S；QRS0.11秒，大多数正常。,电轴右偏（达120或以上）；，avL导联为rS型，、avF导联为qR型；QRS0.11S。,房室和室内传导阻滞,左后分支传导阻滞的诊断标准,左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。,房室和室内传导阻滞,低血钾症的心电图诊断要点,其他心电图异常,血清钾55mmo1/L为高钾血症高钾血症心电图改变初是T波增高，QT间期延长，以后逐渐出现R波降低，S波增深，ST段下降，P-R间期及QRS时间延长。,
