1、难治性支原体肺炎诊疗思路,大医精诚,病原学肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)直径2-5m,是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药固有耐药。流行病学MPP好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童MPP报道亦有增多，主要经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周。MPP占住院儿童CAP的10-40。,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP),儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)J. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1304-1308.,临床特点（1）以发热、咳嗽为主要表现，发热以中高度
2、多见，病初咳嗽呈阵发性干咳，少数有粘液，咳嗽逐渐加剧。（2）MPP的早期肺部体征往往不明显。（3）多数MPP采用大环内酯类药物治疗有效。问题挑战（1）近年来，难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道；（2）科学合理治疗RMPP已经成为儿科临床工作面临的重要课题。,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP),难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RM
3、PP),儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)J. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1304-1308.,RMPP无明确的定义，目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP。RMPP以年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。,临床特点一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽胸部
4、X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎,重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改变,孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956,重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变,孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956,重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变,孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-
5、956,发病机制抗生素耐药 过度或异常炎症反应合并细菌、病毒感染 其他因素治疗1、大环内酯类抗菌药物首选阿奇霉素，10 mg(kgd)，qd，重症可连用57 d，4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。,难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP),2、非大环内酯类抗菌药物近年来，MP对大环内酯类抗菌药物耐药率逐渐增高；四环素类、氟喹诺酮类仍对MP具有强大的抑菌活性；（1）四环素类作用MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长；包括：多西环素、米诺环素、替加环素；可能使牙齿发黄或
6、牙釉质发育不良等不良反应，建 议只应用于8岁以上患儿。（2）喹诺酮类喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶发 生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成；包括：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星；本药可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。,3、糖皮质激素通常MPP无需常规使用糖皮质激素；对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其 是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。（1）通常甲泼尼龙1-2mg(kgd)，疗程3-5 d；（2）对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，
7、疗程1-3周。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)J. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1304-1308.,4、丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗；如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白；一般采用1 g(kgd)，1-2 d。由于丙种球蛋白费用较高，并有传播血源疾病的可能，如无明显肺外损害一般不推荐使用。5、儿科软式支气管镜对解除呼吸道阻塞以减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义；考虑到侵入性损伤的可能性，应严格掌握指征。,并发症治疗1、肺内并发症（1）可发生胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎等；（2）早期足量使用抗生素是主要应对策略；2、肺外并发症（1）MP 感染时肺外损害发生率高达 25-50；（2）包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、 神经系统、消化系统；（3）皮肤、黏膜损伤常见，多表现为斑丘疹； 心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害； 血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。（4）积极对症治疗。,总结大环内酯类抗生素仍是MP感染治疗的主要药物激素在控制RMPP中具有重要的地位及时处理并发症如胸腔积液丙种球蛋白主要应用于严重肺外并发症尤其是脑炎脑病者支气管镜介入主要适用于存在明显气道狭窄者,谢 谢,
