1、,2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露，来自30个国际机构的68位专家组成共识委员会对2008年的版本进行了更新，依据GRADE系统确定证据质量（A-D）和推荐强度（1强，2弱）。一些推荐内容为未分级（UG）,脓毒症定义,Sepsis定义-感染所致全身性炎症反应 感染 机体的反应。病原微生物或潜在病原微生物毒素的入侵临床上有细菌证据能够确认诊断 而无细菌学证据亦不能排除 依靠临床表现协助诊断,脓毒症 对人类健康和经济发展的重大挑战,患病率-人口的 3/1000，全球总病例数-1800万/年 美国患病人数-75万/年
2、；欧洲-13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天 美国21.5万/年美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿 欧洲年耗资近$100亿发病人数正以年1.5的比例增长脓毒症45%出现脓毒性休克,脓毒症的认识历程,1980-1990年：sepsis炎症学说发现了大量的炎症因子：TNF-、IL-1、IL-6、PAF认识到全身炎症反应是感染导至机体损害的重要病理生理学过程。炎症因子的过量产生和释放引起了机体的全身性不可控性炎症反应。,脓毒症定义,SIRS,符合2项指标:T38 或 90次/min R20次/ min PaCO2 12109/L 或 0. 01,SEPTIC SHOCK
3、,适当的液体复苏仍存在低血压SBP40mmHg或2SD,SIRS合并可疑或确定的感染,感染、SIRS与脓毒症关系,了解内容,脓毒症常见致病菌,G-菌（30%-50%大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷 伯菌、沙门氏菌、变形杆菌等G+菌（25%-30%） 葡萄球菌、链球菌、肠球菌等真菌（1-3%） 白色念珠菌、隐球菌、曲霉菌其他 寄生虫、厌氧菌、病毒等真菌菌血症死亡率高达50%,熟悉内容,复苏 抗生素治疗 液体治疗 血管活性药物皮质醇激素血制品的输注,感染引起ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制肾脏替代深静脉血栓的预防营养支持,复苏,early quantitative resuscitation
4、 of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 1、脓毒症患者确认6小时内早期定量复苏（1C） 2、如果中央静脉氧合监测不可用，乳酸水平正常化作为早期目标导向治疗严重败血症的备用目标（推荐级别2C级）,复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%,血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值,抗生素治疗,blood cultures before antibiotic therapy (1C); 抗
5、生素治疗前血培养（1C）imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG未分级); 立即实施影像学检查确定潜在感染源（UG),应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间= 65 mm Hg (1B); 将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压65mmHg首选升压药（1C上升为 1B),血管活性药物,vasopressin (0.03 U/min)can be added to nore
6、pinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor (UG) 2008指南建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药（推荐级别2C），认为给予去甲肾上腺素后联合0.03U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。2012年指南提出加压素0.03单位/分钟，是去甲肾上腺素的一种替代，或可能在用去甲肾上腺素的基础上加用加压素（推荐级别2A
7、级）。,血管活性药物,dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); 除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（2C），2008指南则未充分说明多巴胺的适应症。,仅限于心律失常风险极低、同时心输出量低下或心率慢的患者,血管活性药物,dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac fi
8、lling pressures and low cardiac output, or b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure (1C); 多巴酚丁胺可在心肌功能障碍，或血容量和平均动脉压正常但仍存在低灌注的情况下应用（1C),皮质醇激素,avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequa
9、te fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (2C); 如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（2C）,若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注（2008指南提及氢化可的松剂量应300mg/d（推荐级别1C）,血制品的输注,hemoglobin target of the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary arte
10、ry disease, or acute hemorrhage (1B); 无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时，血红蛋白目标为7-9g/dl (1B),感染引起ARDS的机械通气,low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distress syndrome (ARDS); 低潮气量（1A)和限制平台压（1B)用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提
11、下可有例外,ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O,感染引起ARDS的机械通气,application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure (PEEP) in ARDS (1B); 在ARDS患者中至少应用最低限度呼气末正压（PEEP)(1B)higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); 在脓毒症诱导中、重度ARDS患者中应用高水平而非低水
12、平PEEP（推荐级别由2008年1C降至2C ),感染引起ARDS的机械通气,recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C) 2012指南提出ARDS在高PEEP和FiO2的情况下患者仍然有严重的低氧血症，则进行肺复张通气（推荐级别2C）。 prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a PaO2/FIO2 ratio of = 100 mm Hg in facilities that have
13、experience with such practices (2C); 在氧合指数（PaO2/FiO2) 100mmHg的脓毒症诱导ARDS患者应用俯位卧通气（2C) 2008年指南提出对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2或气道高压的ARDS患者，只要不存在体位改变的风险,应考虑使用俯卧体位（推荐级别2C）,感染引起ARDS的机械通气,head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); 除非存在禁忌症，机械通气患者采用头高位（1B),建议床头抬高30-45,感
14、染引起ARDS的机械通气,a conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); 在无组织低灌注的确定性ARDS患者中应用保守液体策略（1C）,镇静、镇痛和肌松,a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 hrs) for patients with early ARDS and a Pao2/Fio2 180 mg/dL, targeti
15、ng an upper blood glucose (1A); 连续两次血糖水平180mg/dl时以胰岛素进行血糖控制目标血糖上限 180 mg/dL（1A),目标血糖控制于110-180mg/dL之间,肾脏替代,equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); 持续静脉-静脉血滤或间断血液透析（2B)提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者采用连续肾脏替代治疗而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）（对指征、剂量没有建议）,消化道
16、出血的预防,use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors (1B); 在出血高危患者中需预防应激性溃疡防止消化道出血（1B),首选 PPI而非 H2RA,营养支持,oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (2C); 严重脓毒症/脓毒性休克诊断48小时内应用经口或肠内营养（如果需要）而非禁食或静脉应用葡萄糖（2C),集束化治疗的更新脓毒症的治疗以循证医学为依据，推进集束化治疗理念，将监测治疗措施标准化、流程化，提高指南实施的依从性。2012年指南将过去6h和24h集束化治疗方案更改为3h和6h集束化治疗方案。,
