1、成人股骨头缺血性坏死,基 础 解 刨,股骨头血供,股骨头血供主要来源于股深动脉发出的旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，两者在股骨颈基底部形成动脉环。因此，关节囊内骨折（股骨头下骨折、股骨颈骨折）会导致股骨头血供减少，易并发股骨头缺血性坏死。,堵塞后症状：可造成放射性膝部疼痛、髋关节受限、跛行等。,定义,一、骨坏死 是指血液中断后骨细胞及骨髓成分死亡后及随后修复过程及结局。二、股骨头坏死 是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。,定义,股骨头坏死： 是指各种原因导致的股骨头软骨下骨局部供血不足，以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征的疾病。坏死发生后机体启动修复反应，在破骨
2、细胞吸收坏死骨组织的同时新的骨组织也开始形成，在修复过程中，破骨吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降，在应力作用下发生疲劳性微骨折，累积性骨折最终导致股骨头塌陷，进而继发骨关节炎。,病因,常见的有两大类：一、创伤性：主要由股骨颈骨折，髋关节脱位等造成。二、非创伤性：以皮质醇类激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。 *有部分股骨头缺血性坏死找不到明确原因，称为特发性、原发性或自发性股骨头缺血性坏死。,发病机理,一、创伤性：供应股骨头血液主要血管被损伤（旋股内侧动脉发出的后上支持带，供应股骨头的2/3血供）。二、激素性：脂肪栓塞、凝血机制改变、骨质疏松等，致病机理
3、仍在进一步研究。三、酒精性：机制尚不清楚，有人认为酒精中毒患者常合并有脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，这些疾病可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。日饮酒250ml以上，十年 （北京积水潭医院随机收集调查了1996年2000年的306例成人非创伤性ONFH，发现由于过量饮酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%）,发病机制,临床诊断要点,一、病史：患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折；或长期大量服用激素史，或嗜酒史。二、年龄：好发于30-60岁男性，50%-80%患者最终双侧受累。三、症状及体征 1、疼痛。为持续性或间歇性，但逐渐加重 2、髋关节活动受限 表现为某一方
4、向活动受限，特别是内旋，晚期髋关节强直 3、跛行 4、肌肉痉挛 早期炎症，疼痛反射 5、晚期：患肢短缩、肌肉萎缩和屈曲内收畸形。压痛及叩击痛 腹股沟中点下2cm处，大转子叩击痛活动受限 外展、外旋受限或内旋受限步态异常“4”字试验阳性 Trendlenburg试验晚期阳性（患侧单腿站立，骨盆下降低落，髋骨节疼痛肌肉萎缩肿胀,分 期,期(前放射线期)：此期约有50的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。 期（坏死形成、头变扁前期）：临床症状明显，且较I期加重。 期(移行期)临床症状继续加重。 期(塌陷期)：临床症状较重。下肢功能明
5、显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。,ARCO分期,期：有或无X线改变，但其最低标准应为MRI阳性。 期：其最低标准是轴位CT有软骨下骨折，即新月征。股骨头外形正常。15%-30% 期：X线示股骨头圆度丧失，但无正常关节软骨的高度丢失或其他关节炎表现，为该期最低标准。（股骨头轻度塌陷）2-4mm 期：最低标准是关节软骨的高度丢失或在任何一侧关节显示退行性关节炎（滑膜炎、持续性渗出、软骨下增生，邻近关节的囊样改变以及骨赘增生）表现。（股骨头塌陷变平）,永康医院,永康医院,具有类似X线改变疾病的鉴别诊断,中、晚期骨关
6、节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病容易鉴别。强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并AVN，股骨头可出现塌陷但往往不严重。类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵袭，鉴别不难。,具有类似MRI改变疾病的鉴
7、别诊断,暂时性骨质疏松征(ITOH)可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权像均匀低信号，T2加权像高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与本病鉴别。此病可在36个月内痊愈。软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像显示片状高信号。色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及
8、X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。股骨头挫伤多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权像中等强度信号、T2加权像高信号，内侧较多。滑膜疝此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权像低信号、T2加权像高信号的小型圆形病灶，多侵袭股骨颈上部皮质，通常无症状。,骨坏死在X线平片上局限性密度增高，为什么？,原因一：死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓腔内也有新骨形成，或者坏死的死骨被压缩，这是绝对密度增高；原因二：死骨周围骨质被吸收密度降低而死骨本身密度不变，或在肉芽组
9、织、浓液的包绕衬托下死骨显示为相对高密度。,股骨头坏死治疗,病人要遵循这样的原则：能够不吃药恢复的最好不吃药；能够吃药治好的就不要打针治疗；能够打针治好的就一定不要开刀做手术。也就是说能够采取非侵入治疗方法，就不要采取侵入性治疗方法，但很多疾病必须采取破坏性治疗方法才能彻底解决，才能摆脱疾病的困扰。 股骨头坏死治疗同样也分保守和手术治疗两种方法。,保守治疗 : 是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗, 它主要包括三方面内容：其一为药物治疗。根据中医辨证分型论治，拟定系列中药，通过内服及外治法(敷、浴、熏、擦等)两条途径进行治疗。其二为采用一些电疗、光疗、针炙、推拿、运动疗法等手段来进行系
10、统化治疗。其三为牵引与拐杖的应用。牵引与拐杖的合理应用减轻股骨头的压应力，减轻骨骼肌的痉挛，改善髋关节血运，双髋病变中期，股骨头囊性变多于硬化者，最好坐轮椅，为促进股骨头的修复，提供一良好的条件。目前把介入疗法、髓芯减压、股骨头内注射药物等疗法也列入为保守治疗方法，因其创伤小，跟其它手术治疗有着根本的区别。,本 院 治 疗囊解压- 消除股骨头内滋养动脉阻力，重建股骨头血运，重新获得血液供应后，新骨沿骨小梁逐渐长入，使坏死股骨头愈合。臭氧-具有瞬间强氧化性，注射后就还原成养，增加了血液氧浓度，使股骨头供血正常，也就从根本上治疗了股骨头坏死。同时，臭氧能迅速解除局部无菌性炎症，使积液消失，骨质修复
11、。疼痛可得到迅速缓解，还能氧化胆固醇及各种有毒物质，并能刺激和增强机体的免疫力，改变股骨头骨质由于长时间缺血而造成的缺氧状态。加外臭氧可以直接作用神经末梢，达到镇痛的效果。如果再配合“局部关节囊针刀松解”疗法效果最佳。活络生骨- 应用纯中药制剂，活血通络，舔筋生骨，促进死骨吸收和生骨重建，加速新股生长，达到标本兼治目的（活骨丸、洛阳康痹灵）。关节再造- 我院医生及康复中心康复师根据患者病情，制定出患者独特的物理疗法及康复疗法，根据康复师的独特疗法及患者的主动锻炼，刺激和诱导坏死股骨头的再生，恢复髋关节的运动功能。,股骨头坏死手术治疗的科学选择股骨头缺血性坏死的手术治疗，方法很多，主要可分为保留
12、股骨头（保头）和不保留股骨头，即用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。国内外专家均主张早期手术采取姑息手术，即保留股骨头，如：核心减压、带血管骨移植术、血管植人术等，即保留股骨头的手术治疗。,对于股骨头坏死，究竟该“保头”还是“换头”？ 这取决于股骨头坏死的病期，期和期这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力
13、，到了这种地步，多需“忍痛割爱”，全髋置换术是最佳选择，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“保头”和“换头”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。有些人在术后715年，不得不“二进宫”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对50岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不考虑“换头”或人工全髋关节置换术治疗。,股骨头坏死疗效判断金标准是利用X线骨密度扫描检查，用数字证明股骨头坏死治疗前与治疗后改变。这一科学研究改变了股骨头坏死没有数字评价的历史，为股骨头坏死诊断与治疗研究作出贡献。治愈：股骨
14、头骨密度数值恢复至正常值范围。临床治愈：股骨头骨密度数值恢复至正常值的7090。有效：股骨头骨质高密度区的骨密度数值下降，低密度区的骨密度数值上升。无效：股骨头的骨质密度无改善,医者学习国内外几十名骨科专家治疗股骨头坏死验方，共做读书笔记四百多万字，总结出科学有效经济治疗股骨头坏死验方。,早期拄拐好得快，股骨头恢复疗效好。必须拄拐防磨损，股骨头恢复圆又圆。一定拄拐防塌陷，骨股头恢复无痛苦。拄拐独睡少同房，又补肾来又壮骨。拄拐活动晒太阳，骨股头坏死补钙快。拄拐禁酒激素药，股骨头恢复效果好。拄拐乐观心情好，股骨头自愈能力强。拄拐定期拍片检，股骨头恢复密度高。拄拐为了不换头，再苦再累也要拄拐。拄拐时
15、间一两年，股骨头坏死康复快。拄拐必须多思考，科学治疗最有效。,股骨头坏死治疗目的是：1、保护股骨头形态，防止股骨头塌陷，防止股骨头磨损。2、治疗股骨头坏死两大原则：一是改善股骨头血液循环，二是避免股骨头负重。3、股骨头坏死置换最佳年龄73岁后。股骨头坏死换头是大手术，松动、脱位、骨折最痛苦，出血、感染、肺栓塞能送人命。世上没有后悔药是否换头必三思。,股骨头坏死症预防,股骨头坏死症预防不难，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治疗用药上多加小心注意就行，一般要做到以下几个方面：1、一定要加强髋部的自我保护意识，走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。,股骨头坏死症预防,简单来说十二个字，即：不喝酒少走路不负重慎饮食,
