1、第二十二章 计划生育,目 录,第一节 避 孕第二节 输卵管绝育术第三节 人工终止妊娠第四节 避孕方法的知情选择,第一节 避 孕,一、宫内节育器,（一）种类 1. 惰性宫内节育器(第一代IUD) 2. 活性宫内节育器(第二代IUD) 含铜宫内节育器:含药宫内节育器：包括含孕激素IUD和含吲哚美辛IUD。,一、宫内节育器,（二）避孕机制 宫内节育器的避孕机制复杂，至今尚未完全明了。避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。活性IUD的避孕机制还与活性物质有关。,（三）宫内节育器放置术1.适应证：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者2.禁忌证：妊娠或妊娠可疑。 生殖道急性炎症。严重的全身性疾患 生殖器官肿
2、瘤。生殖器官畸形。 宫颈内口过松或子宫脱垂有铜过敏史。 宫腔9.0cm。近3月内有月经失调、阴道不规则流血。,3.放置时间：月经干净37日无性交。人工流产后可立即放置。产后42日恶露已净，切口愈合，子宫正常剖宫产后半年放置。自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置。哺乳期放置应先排除早孕。,4.放置方法（1）受术者排空膀胱后取膀胱截石位。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。（3）双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（4）阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张至56号。,（5）用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必
3、须抵达宫底部，带有尾丝在距宫口2cm处剪断尾丝，再从宫腔内慢慢撤出放置器。（6）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。,5.术后注意事项及随访： 术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。 术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。特殊情况随时就诊。,一、宫内节育器,（四）宫内节育器取出术 1. 适应证（1）生理情况： （2）病理情况： 2. 禁忌证（1）并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。（2）全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。,一、宫内节育器,3. 取器时间（1）月经干净后37日为宜。（2）带器早期妊娠行人
4、工流产同时取器。（3）因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病检查，排除内膜病变。,一、宫内节育器,4. 取器方法（1）常规消毒后，有尾丝用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。（2）无尾丝需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。 取器困难可在B型超声下操作，必要时宫腔镜下取出。,一、宫内节育器,5. 注意事项（1）取器前应做B型超声查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型。（2）使用取环钩取IUD时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。（3）取出IUD后应落实其他避孕措施。,一、宫内节育器,（五）不良反
5、应不规则阴道流血是放置IUD常见的不良反应，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血，一般不需处理，36个月后逐渐恢复少数患者放置后出现白带增多或伴有下腹胀痛，应对症处理。,一、宫内节育器,（六）并发症（1）节育器异位（2）节育器嵌顿或断裂（3）节育器下移或脱落（4）带器妊娠,二、甾体激素药物避孕,（一）避孕机制主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管功能（二）适应证及禁忌证1.适应证 生育年龄的健康妇女均可用,短效口服避孕药复方炔诺孕酮片（口服避孕片1号） 成分： 炔诺酮0.60mg 炔雌醇0.035mg 每次从月经来潮第5天开始服药，每晚服1片，服22天。漏服
6、药1片，在12小时内补服1片，如漏服2片或以上，该周期需同时加用外用避孕法。,妈富隆（MARVELON） 成分：去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg 炔雌醇0.03mg 第1个月从月经来潮第1天开始服药，每晚服1片，服21天。以后从停药第8天起服下周期药（不管月经是否来潮）。,2.禁忌证 严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用。急、慢性肝炎或肾炎。恶性肿瘤，癌前病变。内分泌疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进症。哺乳期不宜使用复方口服避孕药。年龄35岁，严重吸烟者不宜服用。精神病长期服药。有严重偏头痛，反复发作。,二、甾体激素药物避孕,（三）常用类型及用法（见表）（四）不良反应及处理（1）类早孕反应（2）
7、阴道不规则流血（3）闭经（4）体重增加（5）皮肤问题,三、屏障避孕,（一）男用避孕套 阴茎套为男性避孕工具。作为屏障阻止精子进入阴道而达到避孕目的。（二）女用避孕套 阴道套为女用避孕套，既能避孕，又能防止性传播疾病。,四、其他避孕方法,（一）紧急避孕（1）无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，采用的补救避孕法。（2）适应证：避孕失败；错误计算安全期；漏服短效避孕药等。,四、其他避孕方法,（3）方法 宫内节育器避孕药（4）副反应,四、其他避孕方法,（二）自然避孕（安全期避孕） （1）日历表法 （2）基础体温法和宫颈黏液观察法（三）其他避孕 即外用杀精剂避孕，如避孕栓剂、片剂、胶冻剂、凝胶剂及
8、避孕薄膜等。,第二节 输卵管绝育术,输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过手术将输卵管结扎或用药物使输卵管腔粘连堵塞，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。 目前常用方法为经腹输卵管结扎或腹腔镜下输卵管绝育。 下面叙述经腹输卵管结扎术：,一、适应证 要求接受绝育手术且无禁忌证者；患严重全身疾病不宜生育者。二、禁忌证24小时内两次体温达37.5或以上。全身状况不佳，如心力衰竭等不能胜任手术。患严重的神经官能症。各种疾病急性期。腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。,三、术前准备（一）手术时间选择 多选择在月经干净后34日。（二）详细询问病史，并作全身检查及妇科检查，实验室检查阴道分泌物常规、血尿常
9、规、凝血功能、肝功能等检查。并作好解释和咨询工作，解除受术者思想顾虑。（三）按妇科腹部手术前常规准备。四、麻醉常用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。,五、手术步骤,（一）排空膀胱，取仰卧位，留置导尿管。（二）手术野按常规消毒铺巾。（三）切口 取下腹正中耻骨联合上两横指（34cm）作2cm长纵切口，产后在宫底下23cm作纵切口。,五、手术步骤,（四）寻找提取输卵管 是手术的主要环（五）结扎输卵管 目前广泛应用抽心包埋法.，具有血管损伤少、并发症少、成功率高等优点。,六、并发症,（一）出血或血肿 过度牵拉损伤输卵管或输卵管系膜血管，引起腹腔内积血或血肿。（二）感染 包括局部感染和全身感染。体内原有感染尚未
10、控制；消毒不严或手术操作无菌观念不强。,六、并发症,（三）损伤 解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤。（四）输卵管再通 12再通率。严防误扎、漏扎输卵管，引起输卵管再通。,七、术后处理,局部浸润麻醉不需禁食，及早下床活动。注意观察生命体征。 术后2周内禁止性交。,第三节 人工终止妊娠,一、人工流产术,（一）种类 1. 负压吸引术 适用于妊娠10周内。2. 钳刮术 适用于妊娠1014周。,一、人工流产术,（二）适应证 要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠。（三）禁忌证 生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5以上,（四）术前准备 1
11、. 详细询问病史，进行全身检查及妇科检查。2. 尿hCG测定，B型超声检查确诊。3. 实验室检查包括阴道分泌物常规、血常规及凝血功能检查。4. 术前测量体温、脉搏、血压。5. 解除患者思想顾虑。6. 排空膀胱。,一、人工流产术,（五）手术步骤 1. 负压吸引术（1）受术者取膀胱截石位。常规冲洗外阴及阴道，铺消毒巾。（2）双合诊复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。（3）放置阴道窥器，暴露子宫颈，2.5%碘酊及75%乙醇或碘伏等消毒液消毒宫颈及颈管后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇。,一、人工流产术,（4）探针顺子宫位置的方向探测宫腔深度及方向。（5）用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口由小号到大号，扩大
12、程度比所用吸管大半号至1号。,一、人工流产术,（6）将吸管与负压装置连接，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底部后退出少许，寻找胚胎着床处。开放负压，一般控制在400500mmHg，将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸到胚囊所在部位时吸管常有振动并感到有组织物流向吸管，同时有子宫收缩感和有宫壁粗糙感时，可折叠并捏住皮管，取出吸管（注意不要带负压进出宫颈口）。,一、人工流产术,（7）再将负压降低到200300mmHg，继续用吸管按上述方法在宫腔内吸引1或2圈后，取出吸管。（8）如组织物卡在子宫口，可用卵圆钳将组织物取出。必要时可用小刮匙轻轻地刮宫底及双角，检查是否已吸干净。测量术后宫
13、腔深度。,一、人工流产术,（9）用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出阴道窥器。如须放置IUD，可按常规操作。（10）手术结束前，将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全，并分别测量出血及组织物的容量。,一、人工流产术,2. 钳刮术 通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，应尽量避免大月份钳刮术。术后注意事项同负压吸引术。,一、人工流产术,（六）注意事项 1. 正确判断子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤。2. 扩宫颈管时用力轻均匀，以防宫颈内口撕裂。3. 严格遵守无菌操作常规。4. 应有麻醉医师监护，以防
14、麻醉意外。,一、人工流产术,（七）并发症及处理1. 出血 妊娠月份较大时，可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快取出胎盘及胎体。吸管过细、胶管过软或负压不足易引起出血，应及时更换吸管和胶管，调整负压。,2. 子宫穿孔 是人工流产术的严重并发症。手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来所测深度，应立即停止手术。穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，注射子宫收缩剂，并给予抗生素预防感染，密切观察血压、脉搏等生命体征。宫内组织未吸净，应由有经验医师避开穿孔部位，也可在B型超声引导下或腹腔镜下完成手术。破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查做相应处理。,一、人工流产术,3. 人工流产
15、综合反应 指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。发现症状立即停止手术，吸氧，一般能自行恢复。严重者加用阿托品0.51mg静脉注射。,一、人工流产术,4. 漏吸或空吸 手术未吸出胚胎及绒毛，导致继续妊娠或胚胎停止发育，称漏吸。常见子宫畸形、子宫位置异常或操作不熟练。发现漏吸应再次行负压吸引术。误诊宫内妊娠行人工流产术称空吸，发现吸出物肉眼未见绒毛，要重复尿妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕。,一、人工流产术,5. 吸宫不全
16、 是指手术后部分妊娠组织物残留。是人工流产术常见的并发症。手术后阴道流血时间长，血量多或流血停止后再现多量流血，应考虑吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。 无明显感染征象，应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查。术后给予抗生素预防感染。伴有感染，应控制感染后再行刮宫术。,一、人工流产术,6.感染 可发生急性子宫内膜炎、急性盆腔炎等，术后应用抗生素，口服或静脉给药。,一、人工流产术,7.羊水栓塞 少见。宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造条件，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。8.远期并发症 有宫颈粘连、官腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。,二、药物流产,药物流产是用药物而非手术终止
17、早孕的一种避孕失败的补救措施。 药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率90以上。,二、药物流产,米非司酮有抗孕激素（对受孕动物各期妊娠均有引产效应，可作为非手术性抗早孕药）及抗糖皮质激素作用； 米索前列醇有子宫兴奋和宫颈软化作用。,二、药物流产,（一）适应证 1. 妊娠49日，本人自愿、年龄40岁的健康妇女。2. 尿hCG阳性，B型超声确诊为宫内妊娠。3. 为人工流产高危因素，如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形。4. 多次人工流产史，对手术流产恐惧和顾虑。,二、药物流产,（二）禁忌证 1. 有米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史。2.
18、 有前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。3. 其他 过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。,二、药物流产,服药后应严密观察，除了服药过程中可能出现恶心、呕吐、腹痛，腹泻等胃肠道症状外，出血时间长、出血多是药物流产的主要不良反应，用药物治疗效果较差。 极少数可大量出血而需急诊刮宫终止妊娠，药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行。,第四节避孕方法的知情选择,一、新婚期,（一）原则 新婚夫妇年轻，尚未生育，选择使用方便、不影响生育的避孕方法。（二）选用方法 复方短效口服避孕药使用方便，避孕效果好，不影响性生活，列为首选。
19、男用阴茎套也是较理想的避孕方法，还可选用外用避孕栓、薄膜等。由于尚未生育，一般不选用宫内节育器。不适宜用安全期、体外排精及长效避孕药。,二、哺乳期,（一）原则 不影响乳汁质量及婴儿健康。（二）选用方法 阴茎套是哺乳期选用的最佳避孕方式。也可选用单孕激素制剂长效避孕针或皮下埋植剂，使用方便，不影响乳汁质量。哺乳期放置宫内节育器时应防止子宫损伤。哺乳期阴道较干燥，不适用避孕药膜。哺乳期不宜使用雌孕激素复合避孕药或避孕针和安全期避孕。,三、生育后期,（一）原则 选择长效、安全、可靠的避孕方法，减少非意愿妊娠进行手术带来的痛苦。（二）选用方法 各种避孕方法(宫内节育器、皮下埋植剂、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等)均适用，根据个人身体状况进行选择，对某种避孕方法有禁忌证不宜使用。已生育两个或以上妇女，宜采用绝育术为妥。,四、绝经过渡期,（一）原则 此期仍有排卵可能，应坚持避孕，选择外用避孕药为主的避孕方法。（二）选用方法 可采用阴茎套。原来使用宫内节育器无不良反应可继续使用，至绝经后半年取出。绝经过渡期阴道分泌物较少，不宜选择避孕药膜避孕，可选用避孕栓、凝胶剂。不宜选用复方避孕药及安全期避孕。,谢谢,
