1、患者基本信息,男性 82岁 因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院住院时间：2014.11.252014.12.9（15天）,病史介绍,主诉： 反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天现病史： 患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。 7年前开始出现活动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时活动
2、耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。 5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次,病史介绍,现病史： 2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性 下呼吸道感染 3.间质性肺疾病未排 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸, bid,吸入， 比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉唑20m
3、g,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。 2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次,病史介绍,现病史： 9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治疗3d后，复查WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L，咳嗽、气促稍好转，现
4、为进一步治疗来我科住院治疗。 此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。,病史介绍,既往病史及用药史 冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/80mmHg。 前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗 痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg,qd,po治疗
5、3d后，症状缓解，未再服药治疗。 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，,病史介绍,个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。婚育史: 已婚已育，育有2子，家庭关系和睦。家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。药物过敏史： 对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史,病史介绍,体格检查： T 36.9，P 87次/分，R 20次/分，BP145/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双
6、肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。 辅助检查: 入院SPO2 92%, 2014.11.18 WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L,入院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压 2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危
7、）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。,初始药物治疗方案,AECOPD,心脏彩超：重度肺动脉高压D-dimer 0.79，肺栓塞风险高,11.25血气分析：PCO27.36Kpa,约55mmHg，有创通气指征,心血管,12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致,11.25 地高辛血药浓度：0.75ng/mL,其他,2014.6.19 2014.11.26前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po,2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右
8、上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。间质性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po,出院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。,出院带药,住院期间主要治疗药物,住院期间主要治疗药物,无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）鼻导管吸氧,其余检查,左右手对称部位血细菌培养：阴性肺炎支原体IgM、肺炎衣原
9、体IgM：阴性流感病毒甲型+乙型抗原检测：阴性痰结核菌培养1次 、痰抗酸杆菌涂片1次，痰结核杆菌DNA定量1次：阴性痰细菌培养1次，痰真菌镜检1次，痰真菌培养1次：阴性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原检测：阴性癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL,病例总结,老年男性 82岁肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)因受凉感冒，COPD急性加重入院高血压、冠心病、慢性心力衰竭病史对“青霉素”过敏,讨论,1、2014GOLD指南A-D组病情严重程度评估系统VS西班牙指南基于临床表型的分级评估系统，讨论两者在治疗上的异同？结合该患者，哪种评估方法更适用？2、该患者既往前
10、列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂是否安全，对此应怎样进行药学监护？3、该患者既往冠心病病史，启用他汀类药物在降低心血管风险的同时，对减少COPD急性加重能否获益，结合该患者分析其是否应启用他汀类治疗？,CONTENT,Mechanisms and Definition of COPDManagement of Exacerbation Assessment and TherapeuticManagement of stable COPD Assessment 2014GOLD vs GesEPOC Therapeutic Tiotropium Bromide security a
11、nalysisCOPD and ComorbiditiesCardiovascular Disease (CVD)The role of statins in AECOPD,The presence of a postbronchodilator FEV1/FVC 2次/年CAT10,mMRC22012.6 FEV1/FVC 57%FEV1/预计值51%,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121,Based o
12、n the clinical phenotypes of classification and treatment,1、慢性支气管炎表型2、急性加重2次/年3、非ACOS,GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121,频繁急性加重：不分表型，只要II级，即可使用ICS非频繁急性加重：不分表型，不分严重程度均无需使用ICS,总结,异同点GOLD：急性加重次数、CAT/mMRC问卷、肺功能GesEPOC：急性加重次数 GOLD：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，严重程度+急性加重评估是否加用ICSGesEPOC：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，只
13、要急性加重，即可加用ICS 急性加重次数2次/年 GOLD： CAT10/Mmrc2，建议加ICS GesEPOC：加ICS急性加重次数2次/年、CAT0/Mmrc弊；即使在D组患者中，但避免大剂量使用5、可选比索洛尔、卡维地洛,长期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天数和死亡率风险,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,1、COPD可常规治疗2、药理学角度考虑：高剂量的受体激动剂可能会加快心率，但现暂无临床研究,1、单纯高血压，可暂不选用-block，若要选择，应选选择性大者,2014 Gl
14、obal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,1、噻托溴铵主要副作用口干、味苦、金属味2、偶有前列腺症状与心脏风险报道，暂无临床研究表明因果关系3、干粉吸入VS 软雾：TIOSPIR trial证实：两者对急性加重风险、死亡率影响无差异4、面罩：缩窄性青光眼,1、告知换证可能的风险及临床症状2、用药后30天内，发生率最高3、老年既往前列腺病史患为高风险人群,1、与未使用者相比，增加了40%急性
15、尿储留的风险2、初使用者，较易发生3、LABA vs SABA无差别4、无剂量无关5、雾化吸入装置风险较高6、老年既往前列腺增生患者风险高,1、男性较女性患者易发生2、初使用者风险高3、长期使用者VS安慰剂无差别4、SAMA+LAMA风险高于单用5、使用后前30天内最常发生，多两周内,1、 25 male COPD patients 2、Tiotropium once a day for 3 months.,总结,老年且既往前列腺增生患者风险较高初/近期使用患者，发生风险较高；长期使用患者，用药较安全。SAMA+LAMA风险单用LABA、SABA；单用LABA/SABA无差别无剂量无关，与用药
16、方法有一定关系，雾化吸入装置风险较高使用后前30天内最常发生，多见于两周内老年、前列腺增生症、初使用(30d)、 SAMA(雾化吸入)+LAMA、吸入方法不规范对于初用药及近期用药患者，住院期间密切监护患者尿储留及泌尿系统临床症状，如有出现，在排除其他可能原因的情况下，可考虑是否干预 教会患者正确使用吸入装置，减少用药风险告知患者可能的不良反应，嘱密切注意有无尿储留、不完整排尿、尿失禁，尿量减少等症状，尤其在初始使用前1个月内。,Prevention of AECOPD,Prevention of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmo
17、nary Disease: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2014 Oct 16.,1、对于有心血管合并症患者，他汀类可通过降低CRP，减少急性发作次数2、对于无心血管合并症患者，即使对于极重度COPD患者，他汀类对急性发作的次数并无减少3、CRP升高3mg/L，可能是COPD患者急性加重的一个危险因素,STATCOPE研究,at a daily dose of 40 mg,CONCLUSIONS Simvastatin at a daily dose of 40 mg did not affect exacerbation rates or the time to a first exacerbation in patients with COPD who were at high risk for exacerbations.,1、剔除了按需可使用应使用他汀类的药物2、未对心脏合并症进行分组3、辛伐他汀抗炎作用强弱？.4、85%患者有在辛伐他汀前12个月有使用糖皮质激素？,
