1、 目 录 第一篇 病人服务篇 第一章 临床管理 . 1 LC001：门诊工作制度 . 2 LC002：门诊管理制度 . 3 LC003：门诊预检分诊制度 . 4 LC004：专家、专科门诊工作制度 . 5 LC005：急诊工作制度 . 6 LC006：急诊预检分诊工作制度 . 7 LC007：抢救室工作制度 . 8 LC008：急诊留观制度 . 9 LC009：急诊绿色通道管理制度 .10 LC010：院前急救与急诊科交接制度 .12 LC011：入院制度 .13 LC012：患者病情评估制度 .14 LC013：首诊医师负责制 .16 LC014：三级医师负责制 .17 LC015： 查房制
2、度 .18 LC016：医嘱制度 .20 LC017：处方制度 .21 LC018：会诊制度 .24 LC019：病例讨论制度 .27 LC020：值班、交接班制度 .29 LC021：查对制度 .31 LC022：转科制度 .35 LC023：转院制度 .36 LC024：患者出院、随访及复诊预约制度 .37 LC025：围手术期管理制度 .38 LC026：手术分级管理办法 .41 LC027：手术部位识别标示制度 .44 LC028：手术安全核查制度 .45 LC029：手术风险评估制度 .46 LC030：急症手术管理制度 .47 LC031：介入诊疗技术 临床应用管理制度 .48 L
3、C032：人工关节技术临床应用管理制度 .50 LC033：医疗技术临床应用管理制度 .51 LC034：新技术 准入及临床应用管理制度 .54 LC035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度 .58 LC036：医疗技术风险管理制度 、流程、防范和预警措施 .59 ii LC037：危重患者抢救制度 .83 LC038：危重患者协调管理制度 .84 LC039：科室人员紧急替代制度 .85 LC040：重大手术报告审批制度 .86 LC041：非计划再次手术上报及监管制度 .87 LC042：临床输血管理制度 .88 LC043：安全输 血操作规程 .90 LC044：陪检制度 .92 LC0
4、45：临床检验标本采集、储存、运送制度 .93 LC046：临床“危急值”报告管理制 度 .95 LC047：医疗安全（不良）事件报告制度 . 101 LC048：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 . 103 LC049：关于缩短患 者平均住院日的管理规定 . 105 LC050：单病种质量管理制度 . 107 LC051：临床路径管理工作制度 . 108 LC052：床位调配及跨病 区收治患者管理制度 . 110 LC053：双向转诊管理制度 . 112 LC054：医疗证明管理制度 . 114 LC055：麻醉科质量与安全管理制度 . 115 LC056：麻醉医师资格分级授权管理制度 .
5、 116 LC057：麻醉科术前术后访视和讨论制度 . 117 LC058：麻醉恢复室管理制度 . 118 LC059：急诊科管理制度 . 119 LC060：重症医学科（ ICU）管理制度 . 120 LC061：重症医学科（ ICU）的收治范围 . 122 LC062：重症医学科（ ICU）患者实施危重程度评分制度 . 123 LC063： 确保手术室之外的其他科室技术操作、部位和病人正确性制度 . 124 LC064： 重点病种急诊服务流程与规范 . 125 LC065：放射治疗工作制度 . 136 LC066：放射诊疗质量保证制度 . 137 LC067：放射诊疗工作人员健康监护制度
6、. 139 LC068：放射防护安全管理制度 . 140 LC069：突发性核事故与辐射事故速报制度 . 141 LC070：护理质量管理委员会工作制度 . 142 LC071：护理质量持续改进管理办法 . 143 LC072：护士长夜值班制度 . 145 LC073：护理人员执业准入制度 . 146 LC074：护理专项技术操作资格准入管理办法 . 149 LC075：护理人员紧急及弹性调配办法 . 150 LC078：分级护理制度 . 151 LC079：危重患者护理质量管理制度 . 153 LC080：护理单元抢救车管理办法 . 154 LC081：护理查房、病例讨论制度 . 155 L
7、C082：护理会诊制度 . 156 iii LC083：患者“腕带”身份识别办法 . 157 LC084：护理不良事件主动报告与管理办法 . 158 LC085：防范导管滑脱管理制度 . 159 LC086：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 . 160 LC087：压疮风险评估、报告与管理办法 . 161 LC088：应用保护性约束管理制度 . 162 LC089：病区护理单元化管理办法 . 163 LC090：病区管理制度 . 164 LC091：探视、陪护制度 . 165 LC092：传染病疫情报告管理制度 . 166 LC093：传染病报告制度 . 167 LC094：传染病防治知
8、识培训制度 . 168 LC095：传染病预警制度 . 169 LC096：疫情自查、核对制度 . 170 LC097：疫情管理奖惩制度 . 171 LC098：传染病网络直报管理制度 . 172 LC099：传染病疫 情登记管理制度 . 173 LC100：省直医疗保险管理规定 . 174 LC101：城镇居民医疗保险管理规定 . 178 LC102：医保管理考 核办法 . 181 LC103：离休医保费用管理办法 . 186 LC104：新型农村合作医疗即时结报管理规定 . 187 LC105：抚恤定补优 抚对象医疗保险管理规定 . 189 第二章 病人权利 . 190 QL001：患者健
9、康教育制度 . 191 QL002：医患沟通制度 . 192 QL003：患者知情同意告知制度 . 194 QL004：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 . 200 QL005：医疗投诉管理制度 . 201 QL006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 . 203 QL007：医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 . 204 第三章 病历管理 . 208 BL001：病历书写基本规范 . 209 BL002：护理文书书写基本要求与管理 . 217 BL003：病历质量管理办法 . 222 BL004：住院病历安全管理规定 . 226 BL005：病案室管理制度 . 227 第四章 药事管
10、理 . 230 YS 001：医院用药管理制度 . 231 YS002：基本药物优先合理使用实施办法 . 235 YS 003：药品质量监督管理制度 . 237 iv YS 004：药品处方资格认定制度 . 238 YS 005：抗菌药物临床应用管理办法 . 239 YS 006：抗菌药物临床应用基本原则 . 240 YS 007：抗菌药物分级管理办法 . 251 YS 008：抗菌药物临床使用管理实施细则 . 252 YS 009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定 . 258 YS010：抗菌药物处方专项点评制度 . 260 YS 011：细菌耐药性监测管理办法 . 261 YS 012：抗菌药物采购供应目录调整办法 . 262 YS 013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度 . 263 YS 014：超说明书用药管理规定 . 264 YS 015：静脉用药调配操作规范 . 266 YS 016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度 . 268 YS 017：精神药品管理制度 . 272 YS 018：放射药品管理制度 . 273 YS 019：医疗用毒性药品管理制度 . 274 YS 020：特殊管理药品突发事件应急预案 . 275 YS 021：高危药品临床使用管理办法 . 277 YS 022：细胞毒性药品临床使用管理办法 .
