1、 1 受理号： 受理日期： 年 月 日 实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章） ： XXX实验室 主管部门名称（盖章） ： XXX局（委） 申 请 日 期： X年 X月 X日 国家认证认可监督管理委员会编制 2 填 表 须 知 1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须 连同正页编为第 页，共 页。 3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4本申请书所选“”内划“” 5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1 1.实验室 概况 1.1 实验室名称： XX
2、X 实验室 地址： 广州市白云大道金钟路 22881 号 3 楼 邮编： 510405 传真： 020-88888888 E-mail： 负责人： 张三 职务： 所长 电话： 020-88888889 手机： 12345678912 联络人： 李四 职务： 检测部部长 电话： 020-88888886 手机： 12345678913 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XXX 局（委） 地址： 广州市 XX路 XX号 邮编： 510405 传真： 020-
3、88888885 E-mail： 负责人： 王五 职务： 局长 电话： 020 88888883 1.4 实验室设施特点： 固定 临时 可移动 多场所 1.5 法人类别 1.5.1 独立法人实验室 社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人 事业法人 企业法人 其他 2.申请类型及证书状况 2.1 计量认证 首次 扩项 复查 其他 2.2 计量认证授权 首次 扩项 复查 其他 2.3 计量认证 验收 首次 扩项 复查 其他 2 2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号： 2006XXXXXU 证书有效截止日： X 年 X 月 X 日 授
4、权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： XX 检测 4.实验室资源： 4.1 实验室总人数： 42 名 高级专业技术职称 6 名，占 14.3；中级专业技术职称 10 名，占 23.8； 初级专业技术职称 12 名，占 28.6；其他 10 名，占 23.8 % 4.2 实验室资产情况 : 固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套） 产权状况： 自有 100 % 租用 % 合资 % 4.3 实验室总面积： 100 m2 检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积： 10 m2 4.4 多场所名称
5、地点（适用时）： 5.附表： 附表 1：申请资质认定检测能力表。 附表 2.1：授权签字人申请一栏表 附表 2.2：授权签字人申请表 附表 3：组织机构框图 附表 4：实验室人员一览表 附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表 3 6.提交材料清单： （一）独立法人实验室提供： 1 实验室资质认定申请书（一份，附规定格式电子文本） 2 有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需 提交原件核对） 3 有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 4 专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需
6、提交原件核对） 5 法定代表人的身份证件复印件 (一份 ) 6 委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对） （二）非独立法人实验室提供“ 第（一）项独立法人实验室”中除“第 5 点”以外的其他全部材料， 另外还需提供： 1 所属法人单 位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 2法人授权文件（一份） 3 实验室设立批文（一份） 4 最高管理者的任命文件（一份） （三） 外资实验室 提供“ 第（一）项独立法人实验室”所有材料， 另外还需提供： 1 我国境内会计师事务所出具的
7、注册资本证明（一份） 2 境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻 译文本一致的证明文件） 4 7.实验室声明： 7.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。 7.2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。 7.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 7.4 本实验室按规定
8、交纳资质认定所需费用。 实验室法定代表人签名： 张三 日期： X 年 X 月 X 日 实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项） 5 附表 1： 申请资质认定检测能力表 注： “检测产品 /类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； 具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称； 申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； “限制范围或说明”指对采用的 标准、方法、量程、客户等的限制。 多场所的
9、实验室，应按地点分别填写本表。 序号 检测产品 /类别 检测项目 /参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称 一 水（含大气降水）和废水 1 水温 水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法GB/T13195-1991 2 浊度 浊度的测定 分光光度法、目视比浊法 GB/T13200-1991 6 附表 2.1： 授权签字人申请一栏表 序号 姓 名 职务 /职称 申请授权签字领域 备注 正 体 签 名 1 张三 技术负责人 /工程师 机动车排气污染物检测 2 李四 质量负责人 /工程师 室内空气检测 机构负责人签名： 7 附表 2.2： 授权签字人申请表 实验室
10、名称 ： XXX 实 验室 姓 名： 张三 性 别： 男 出生年月： 1970 年 11 月 职 务： 技术负责人 职 称： 工程师 文化程度： 大学本科 部门： 质管办 电话： 020-8888886 传真： 020-8888885 电子邮件： 申请签字的领域： 机动车排气污染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1993 年 6 月毕业于 大学 环境工程专业 ，接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：申请人每人填写一张。 8 附表 3： 组 织 机 构 框 图 独立法人实验室组织机构框图 实验室名称为： 实验室 开户银行帐号为： 主管部门： 局 实验室 名称： 实验室 法定代表人： 技术负责人： 广东省质量技术监督局 部门： 业务科 负责人： 部门： 业务科 负责人： 部门： 业务科 负责人： 部门： 业务科 负责人：
