1、2018 年全区家庭医生签约服务质量现场督查表 督查单位： 督查日期： 督查人员： 项目指标 分值 指标说明 考核方法 评分标准 得分 扣分原因 组织 管理 22 分 机构组织 3 成立家庭医生签约服务领导小组、技术指导小组和绩效考核小组，相应工作职责和制度齐全 查阅相关文件资料 机构组织不完整每个扣 1分，相应制度职责不全每个扣 1 分，内容不完善扣 0.5分，扣完为止。 工作方案 4 制定符合本辖区实际的家庭医生签约服务实施方案 查阅实施方案 1.明确工作目标和措施得 1分 2.明确职责分工得 1分 3.有团队任务分解得 2 分 制度建设 3 建立家庭医生工作制度和职责、培训制度、考核制度
2、等 查阅相关资料 每项制度 1分，满分 3 分 团队构建 6 合理配备家庭医生团队，根据服务半径和服务人口组成服务团队，团队构建符合要求，每个家庭医生团队服务人口原则上不超过 8000人 查看毕业证、执业证、全科证和专业技术资格证的复印件和现场抽查 1.明 确责任区域，全面覆盖所辖区域，签约团队按责任分区开展健康管理服务（允许居民根据自身实际需求，跨区域选择签约家庭医生）得 2 分。 2.组建家庭医生团队，每个签约团队至少由 1名全科医生或临床医生 ,1名公卫医生和 1名护士构成，家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体。配置符合标准得 2 分，每成员不符合资质扣 1 分 3.团队长由团队中组织协
3、调能力较强，具有一定临床经验的人员担任，原则上由全科医生或临床医生担任，负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。查看日常工作、考核记录，符合标准得 2分 宣传公示 6 组织开展签约服务宣传活动，在社区、村屯及机构公示家庭医生姓名及其服务团队名称、联系方式、内容等 查阅资料及现场 1.结合日常工作，组织开展家庭医生签约服务宣传，每季度开展不少于 1次的宣传活动，且资料记录齐全（方案、通知、相片、活动总结）得 4 分，每缺 1项资料扣 1分 2.本机构场所公示得 1 分，责任地段居委（村委）公示得 1分。缺一个地方未公示扣 ,1分，扣完 2分为止。 项目指标 分值 指标说明 考核方法 评
4、分标准 得分 扣分原因 绩效考核 14 分 绩效考核 11 制订绩效考核方案，至少每半年开展1次家庭医生团队绩效考核，调动家庭医生服务团队积极性 查阅相关工作资料 1.建立绩效考核方案，有日常督查质控机制，单位负责考核团队，团队长负责对团队成员进行考核得 2 分 2.有考核指标，与服务数量、质量和满意度挂钩得 2分 3.有具体督查考核记录得 5分 4.考核结果与绩效分配相符得 2分 出台明确签约服务费文件 5 出台签约服务费文件，明确将签约服务费与家庭医生签约服务团队考核挂钩 查阅相关工作资料 1.市级 或县级出台明确家庭医生签约服务费文件得 3分 2.签约服务费与家庭医生签约服务团队绩效考核
5、挂钩得 2 分 工作 开展 情况 28 分 签约服务签约率 10 全面开展家庭医生签约服务，优先满足 65 岁以上老年人、慢性病患者、 0-6岁儿童和孕产妇等重点人群的签约需求。全人群签约率不低于 30%，重点人群签约率不低于 60%，贫困人口的家庭医生签约服务基本全覆盖 查看报表、服务协议、上门访问或电话核实 1.核实率 80%时，核实系数 =1，核实率 80%时，核实系数 =核实率。 2.全人群签约 率得分 =核实系数 *签约人数 /（辖区常住人口数 30%） 3分，满分 3分 3.重点人群签约率得分 =核实系数 *签约重点人群数 /（辖区常住重点人群总人数 60%） 6分，满分 6 分
6、4.贫困人口签约得分 =核实系数 *签约贫困人口数 /（辖区内贫困人口数*100%） 1分，满分 1 分 签约协议完整率 3 协议书填写完整，数据真实可信，无缺项漏项；有签约居民、家庭医生团队成员签名（代签无效）。 抽取 20份签约居民协议书，判断完整份数，通过电话核实。 签约协议完整率得分 =签约协议完整份数 /抽查份数 3分，满分 3 分。 团队服务记录 3 制定服务团队内部职责分工与管理制度、工作计划，有工作小结和服务记录，有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表，核实签约服务真实性 查阅相关资料和电话或入户核实 1.有团队工作计划、工作小结得 1分；缺一个团队扣 0.5
7、分，扣完为止 2.有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表得 1 分；缺一个团队扣 0.5 分，扣完为止 3.服务记录完善得 1分 4.电话或入户核实 10个签约居民服务真实性， 得分 =真实率 *3 分。 签约医生就诊情况 6 核查签约居民到签约家庭医生团队就诊情况 查看资料 所有家庭医生团队均有签约居民就诊得 6分，否则按比例扣分 双向转诊 3 制定双向转诊制度，明确转诊服务流程，有双向转诊记录。 查阅相关工作记录 1.有双向转诊制度及流程得 0.5 分，团队成员知晓转诊服务流程得 0.5 分 2.有转诊服务记录（包括患者姓名、年龄、联系电话、转诊时间、诊断、转入机构名称）得
8、 2分，漏一项扣 0.5 分。 项目指标 分值 指标说明 考核方法 评分标准 得分 扣分原 因 工作 开展 情况 12 分 预约服务 6 提供预约服务，核实真实性 查看现场、信息系统、工作台账和电话抽查 1.为重点人群提供预约服务，有预约服务流程得 1 分，有处理预约的人员或设施得 1分，有预约服务记录得 2 分，记录不全酌情扣分 2.核查 5份预约记录，预约服务真实率 100%得 2 分，否则按比例扣分。 签约老年人健康管理率 6 签约老年人健康管理情况 抽查 5名签约老年人，查阅居民健康档案 得分 =签约老年人健康管理人数 /签约老年人数 6 分，入户核实 实施 效果 22 分 高血压患者
9、血 压控制率 6 签约的高血压患者血压控制情况 抽查 5名签约高血压患者，查阅居民健康档案 得分 =最近一次血压达标人数 /5 6分，入户核实 糖尿病患者血糖控制率 6 签约的糖尿病患者血压控制情况 抽查 5名签约糖尿病患者，查阅居民健康档案 得分 =最近一次血糖达标人数 /5 6分，入户核实 服务对象知晓率 5 签约居民对签约医生和服务内容的知晓情况。签约居民服务知晓率达到90%。 抽查 20名签约居民，电话调查 得分 =抽查居民知晓人数 /（抽查居民的总人数 90%） 5 分，满分 5分 服务对象满意度 5 签约居民对签约服务的综合满意度。签约居民满意率达到 90%。 抽查 20名签约居民，电话调查 得分 =抽查的签约居民回答非常满意或满意的题目数 /（抽查的签约居民数 4 90%） 5 分，满分 5分。 合计 100
