1、* 1概 述 连续性肾脏替代治疗（ CRRT) 是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中， CRRT有着独特的优势。 然而，接受 CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。 抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。 * 2药物性质CRRT机体疾病抗菌药物临床疗效影响 抗菌药物 CRRT清除的因素* 3
2、代谢途径 蛋白结合率 分布容积 分子量 电荷抗菌药物性质* 4CRRT时药物的清除途径 抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。 体内清除 -肝、肾及其他代谢途径 体外清除 -透析、滤过、吸附和置换等 CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物 药物的体外清除率占总清除率的 25 30以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大， CRRT时必须调整药物剂量* 5药物的清除途径如果药物主要经肾脏清除（肾清除 30%)时 ,血透患者在使用该药物时必须调整。相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量例如 ：培氟沙星的肾清除占 10 无需调整肝脏清除90肾
3、脏清除10* 6根据药物代谢途径调整剂量 主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据 AKI时肾功能减退程度进行剂量调整。如：大部分 内酰胺类 、 氨基糖苷类 、氟喹诺酮类 以及 糖肽类 ； 肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在 AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如： 大环内酯类 、 利福平 、 螺旋霉素 以及 唑烷酮类 ； 经肝肾双通道排泄的 内酰胺类药物如： 苯唑西林 、 头孢哌酮 、 头孢曲松 等在肾功能严重减退时需要减量。* 7药物的表观分布容积 (Vd) 概念： 当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积Vd（ L/Kg） = 药物剂
4、量 （ mg/Kg） /药物血浆浓度 （ mg/L） Vd的意义： Vd与 CRRT清除成反比。 药物 Vd1L/kg 易清除 2L/kg 难以清除 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低， Vd大，血液净化对此类药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高， Vd小，血液净化对其清除多 危重病人的药物 Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物 Vd增加 25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分 -内酰胺类药物则接近正常值。 * 8组织19克血浆1克分布容积药物剂量 /血浆浓度分布容积 大CRRT清除效果 差例如：地高辛（脂溶性高）在体内的总量 20mg,组织 19mg,血液 1mg,那么 CRRT清除的能力就很有限。* 9组织1克血浆19克分布容积药物剂量 /血浆浓度分布容积 小CRRT清除效果 好例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多，分布容积小， CRRT清除效果好* 10药物的分子量 常用分子量越小的药物清除率越高。 多数 抗感染 药物的分子量小于 500Da，很少大于 1500Da。 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比 。 中、 大分子常以对流 清除。 清除取决于超滤率。 分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择 高通量膜及延长透析时间可 促进 较大分子清除。
