安徽医科大学学生体格检查表.doc

体格检查表（正反打印）编号 请在此处写上复试总名单最左侧的序号 姓名 性别 出生 年 月 日 婚否民族文化程度籍贯 省 市（县）职业 原毕业学校或工作单位既往病史家族病史半 身 脱 帽 相 片视 力 左 右矫正视力 左 右 签名砂 眼 左 右 签名眼其它眼疾 辨色力 签名听 力 左 公尺 右 公尺 签名耳疾 嗅觉咽喉 唇颚 口吃耳 鼻 喉鼻及鼻窦疾病 签名口腔qiang腔腔龋齿 缺 齿 齿槽脓漏 签名身长 公分 胸 围 公分体重 公斤 肺活量 ml皮肤淋巴 甲状腺 脊 柱四肢 关 节 平跖足泌 尿 生殖 器 肛 门外 科科疝 其它 签名注意事项：1. 月 日 到校医院体检2. 月 日晨 6 ：307：30 空腹到校医院抽血化验血 压 毫米汞柱发 育 及营 养 状 况神经及精 神肺及呼吸 道心脏及血 管肝腹 部 器 官脾内 科其 它 签名化验结果签名胸部 X线 透 视签名其它检查签名检查结论签名（盖章）备 注