1、体 格 检 查 表报考第一志愿单位：中国石油大学（华东） 报考专业：姓 名 性别 年 月 日 婚否文化程度 民 族 职 业籍 贯 考生本人通讯地址半 正身 面一 脱寸 帽所在单位名 称联 系电 话既往病史体验医院骑 缝 章（一定要盖）(以上由考生本人如实填写)右 右 矫正度数裸眼视力 左矫 正视 力 左 矫正度数彩色图案及编码眼 其他眼病色 觉检 查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听 力左 米耳疾鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五官科其他医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻眼科3.口腔科身长 厘米 体 重 千克 皮 肤淋巴 甲状腺 脊 柱四肢关节 平跖足外科
2、其他医师意见（签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。出生血 压 毫米 汞柱心率（次/分）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管肝腹部器官脾 肾内科其 他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据） 血 肝功 尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查 口吃 外貌异常体 检 结 论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注注意：体检结论处须有“正常、合格、健康”字样视为体检通过。此表请正反面打印。
