1、附件 3根据中国- 卢森堡社会保障协定出具的参保证明申请表编号：1.姓名 拼音 2.性别 3.出生年月 4.民族 5.身份证号码 6.护照号码 7.出境日期 8.本人在国内住址（中英文填写） 联系电话 9.本人在卢森堡住址（中英文填写） 联系电话 联系电话 10.国内工作单位名称（中英文填写） 本人职务 地 址（中英文填写） 邮编 11.在卢森堡企业名称（中英文填写）地址（中英文填写） 邮编 12.人员类型1.派遣人员 2.自雇人员 3.在航海船舶上的雇员 4.在航空器上的雇员 5.外交和领事机构人员、公务人员 6.例外 13.在卢森堡工作期限 年 月 日至 年 月 日14.申请免除在卢森堡缴
2、纳保险费期限职工基本养老保险： 年 月 日至 年 月 日（首次 延长 ）15.首次参保时间和当前缴费状态职工基本养老保险： 年 月 日 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保 16.申请单位意见（签字盖章） 经办人：年 月 日17.参保所在地养老保险经办机构意见（签字盖章） 经办人：年 月 日说明：1.表格中 114 栏由申请人及单位填写；15、17 栏由参保所在地经办机构填写；16 栏由单位填写。2.该表一式 2 份（当地养老保险经办机构、部社保中心各保存1 份） 。3.此表可复印，可从人力资源社会保障部网页下载。网址： （进入后点击“服务之窗”中的“表格下载” ） 。申请人也可在部门户网站查阅“中国卢森堡社会保障协定证明书办事指南” （点击“服务之窗”中的 “服务目录” ）。4.如在 12 栏人员类别中选择“例外” ，需附个人简要情况及相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区安定门外大街 138 号 皇城国际 B 座人 力 资 源 社 会 保 障 部 社 保 中 心 国 际 合 作 处邮政编码：100011电话：010-89946777传真：010-89946770重要提示：请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张，将中国国内回邮地址、收件人姓名、联系电话、邮政编码一同邮寄至以上地址,以方便我中心及时向您回邮证明书。
