1、心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用郑州大学第一附属医院 黄振文一、心衰水钠潴留的机制水钠潴留的根本原因是 肾血流灌注不足 (仅为正常 30%60%), 肾血流减少通过肾内在 内分泌调节 , 引起水钠潴留1. 继发性醛固酮增多醛固酮 作用于远曲肾小管抑制钠排泄 /导致水钠潴留肾血流减少RAAS激活醛固酮分泌 肝淤血肝功能减退醛固酮肝内灭活 2. 抗利尿激素分泌增多心排出量 刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力 感受器 ,抗利尿激素分泌 醛固酮留钠 , 血浆晶体渗透压 促使抗利尿激素分泌 抗利尿激素 作用于远曲小管和肾集合管 ,增加水再吸收 , 导致水潴留3. 第三因子 (利钠因子 )缺乏 原发醛固酮增多症
2、通常不伴水肿 , 说明醛固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留 这一因素为利钠因子 , 通过它调节近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少4. 肾内血流重新分布 心衰时 , 肾 皮质灌注量减少 , 而髓质外层灌注量增多 髓质再吸收钠的能力强于皮质 , 故血流重新分布增加了钠的潴留 二、对利尿剂治疗心衰的评价利尿剂减少钠水潴留 ,可迅速有效地减轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。合理应用利尿剂 , 是治疗心衰的基石 ,有液体潴留 ,利尿是必不可缺的重要措施 没有淤血利尿剂无价值 , 且可能促使神经内分泌激活 , 而恶化病情 过度利尿有害 : 电解质紊乱 /低排综合征、激活 SNS和 RAAS, 加重 CHF恶性循环应避免过度利尿 , 并与 ACEI及 -B合用 如利尿不足 , 会降低 ACEI疗效 , 并增加使用 阻滞剂的危险三、常用利尿剂1. 袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米 作用于髓袢升支 , 强效 , 中 -重度水肿 排钠、钾、氯、钙和镁 , 增加 H+排泄 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的 20%25%, 较强的游离水清除2. 噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗 作用远曲肾小管 , 中效 排钠、钾、氯、亦排镁 , 对 H+无作用 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的 5% 10%, 游离水排泄相对少
